Da bi se procijenila ozbiljnost sindroma boli, kao i učinkovitost njegovog uklanjanja, tzv. ljestvice rangiranja. Vizualno analogna ljestvica(VAS) je ravan segment duljine 10 cm, čiji početak i kraj odražavaju odsutnost boli i krajnju granicu njezinog osjeta (slika 2.15).

Pacijent je zamoljen da označi segment ravne linije čija je vrijednost približno odgovarala intenzitetu boli koju je doživio. Nakon mjerenja označenog područja određen je uvjetni intenzitet boli u točkama (što odgovara duljini u cm). Verbalna ljestvica rangiranja ista je kao VAS, ali s ocjenama boli koje se nalaze duž ravne linije: slaba, umjerena, jaka itd. Numerička ljestvica ocjenjivanja je ista ravna linija s otisnutim brojevima od 0 do 10. Procjene boli dobivene horizontalnim ljestvicama smatraju se najobjektivnijima. Oni dobro koreliraju s procjenom osjeta boli i točnije odražavaju njihovu dinamiku.

Kvalitativne karakteristike bolnog sindroma dobili smo McGillovim upitnikom o boli (183). Ovaj test uključuje 102 parametra boli, raspoređenih u tri glavne skupine. Prva skupina (88 opisnih izraza) povezana je s prirodom boli, druga (5 opisnih izraza) s intenzitetom boli, a treća (9 pokazatelja) s trajanjem boli. Parametri prve skupine raspoređeni su u 4 klase i 20 potklasa. Prva klasa su parametri senzornih karakteristika (bol "pulsirajuća, pucajuća, goruća" itd.).

Riža. 2.15. Vizualne ljestvice za subjektivnu procjenu boli

Druga klasa - parametri afektivnih karakteristika (bol "zamorna, zastrašujuća, iscrpljujuća" itd.), treća klasa - evaluativni parametri (bol "iritirajuća, pateća, nepodnošljiva" itd.), četvrta - mješoviti senzorno-afektivni parametri (bol “dosadan, bolan, mučan” itd.). Svaki indikator u potklasi nalazi se prema svojoj vrijednosti rangiranja i ima ponderirani matematički izraz (prvi = 1, drugi = 2, itd.). Naknadna analiza uzela je u obzir broj i rang poziciju odabranih parametara za svaku klasu.

Kvantitativna procjena boli provedena je pomoću dolorimetra (Kreimer A. Ya., 1966). Princip rada dolorimetra temelji se na mjerenju tlaka pri kojem se javlja bol na mjestu koje se ispituje. Mjerenje tlaka bilježi se šipkom s gumenim vrhom spojenom na opružni mehanizam. Na ravnoj površini štapa nalazi se ljestvica, podijeljena na 30 podjela u koracima od 0,3 kg/cm. Količina pomaka šipke bilježi se pomoću prstena za pričvršćivanje.

Algesimetrijski podaci izraženi su u apsolutnim jedinicama - kg/cm. Za normu je uzet stupanj boli od 9,2±0,4 kg/cm ili više, utvrđen u 30 praktički zdravih ljudi. Za standardizaciju pokazatelja, koeficijent boli (KB), koji pokazuje omjer normalnih algesimetrijskih pokazatelja prema odgovarajućim pokazateljima u točkama koje se proučavaju. Obično je jednak jednoj relativnoj jedinici. Test je korišten i tijekom procesa liječenja kako bi se utvrdila učinkovitost odabrane metode liječenja.

Opisani pristup omogućio nam je provedbu objektivne diferencijalne dijagnostike, a na temelju rezultata složene dijagnostike odabran je individualni režim liječenja i rehabilitacije u postoperativnom razdoblju.

... objektivizacija boli jedan je od teško rješivih problema u kliničkoj praksi liječnika različitih specijalnosti.

Trenutno, za procjenu prisutnosti, stupnja i mjesta boli u klinici, (1) psihološki, (2) psihofizioloških i (3) neurofiziološki metode. Većina njih temelji se na subjektivnoj procjeni svojih osjećaja od strane samog pacijenta.

Najjednostavniji način kvantificiranja boli je ljestvica rangiranja (Bonica J.J., 1990.).

Numerička ljestvica rangiranja sastoji se od uzastopnog niza brojeva od 0 do 10. Od pacijenata se traži da ocijene svoje osjećaje boli brojevima od 0 (bez boli) do 10 (maksimalna moguća bol). Pacijenti mogu lako naučiti koristiti ovu ljestvicu. Ljestvica je jednostavna, vizualna i laka za popunjavanje te se može često koristiti tijekom liječenja. To vam omogućuje da dobijete informacije o dinamici boli: uspoređujući prethodne i sljedeće pokazatelje boli, možete prosuditi učinkovitost liječenja.

Verbalna rang ljestvica sastoji se od niza riječi koje karakteriziraju intenzitet boli. Riječi su poredane u nizu, odražavajući stupanj pojačanja boli, i numerirane su redom od manje jake prema većoj. Najčešće korišten niz deskriptora je: nema boli (0), blaga bol (1), umjerena bol (2), jaka bol (3), vrlo jaka (4) i nepodnošljiva (nepodnošljiva) bol (5). Bolesnik bira riječ koja najviše odgovara njegovim osjećajima. Ljestvica je jednostavna za korištenje, adekvatno odražava intenzitet boli pacijenta i može se koristiti za praćenje učinkovitosti ublažavanja boli. Podaci verbalne ljestvice ocjenjivanja dobro se uspoređuju s rezultatima mjerenja intenziteta boli pomoću drugih ljestvica.

Vizualna analogna ljestvica(VAS) je ravna linija duljine 10 cm, čiji početak odgovara odsutnosti boli - "bez boli". Krajnja točka na ljestvici odražava nesnošljivu, nepodnošljivu bol - "nepodnošljivu bol". Linija može biti vodoravna ili okomita. Od pacijenta se traži da na ovoj liniji napravi oznaku koja odgovara intenzitetu boli koju trenutno osjeća. Udaljenost između početka crte ("bez boli") i oznake koju je napravio pacijent mjeri se u centimetrima i zaokružuje na najbližu cjelinu. Svaki centimetar na vizualnoj analognoj ljestvici odgovara 1 bodu. U pravilu svi pacijenti, uključujući i djecu stariju od 5 godina, lako usvajaju vizualnu analognu ljestvicu i pravilno je koriste.

Vizualna analogna ljestvica je prilično osjetljiva metoda za kvantificiranje boli, a podaci dobiveni VAS-om dobro koreliraju s drugim metodama mjerenja intenziteta boli.

McGillov upitnik za bol(McGill Pain Questionnaire). Bol je složen, višedimenzionalan osjećaj, koji istovremeno odražava intenzitet boli, njezinu osjetilnu i emocionalnu komponentu, stoga pri korištenju jednodimenzionalnih ljestvica rangiranja liječnik bol procjenjuje samo kvantitativno, ne uzimajući u obzir kvalitativna svojstva boli. Početkom 70-ih godina 20. stoljeća R. Melzack razvio je McGill Pain Questionnaire, u kojem su sve riječi (deskriptori) koje opisuju kvalitativne karakteristike boli podijeljene u 20 podrazreda (Melzack R., 1975). McGill Pain Questionnaire je preveden na mnoge jezike i pokazao se vrlo učinkovitim u višedimenzionalnoj procjeni boli.

U našoj zemlji postoji nekoliko verzija upitnika na ruskom jeziku, ali najuspješnija je verzija koju su pripremili zaposlenici Ruskog državnog medicinskog sveučilišta, Moskovskog državnog sveučilišta. M.V. Lomonosov i CITO nazvani po. N.N. Priorov (Kuzmenko V.V. et al., 1986), koji je dan u nastavku.

MCGILL UPITNIK ZA BOLI

Pročitajte sve riječi definicije i označite samo one koje najtočnije opisuju vašu bol. Možete označiti samo jednu riječ u bilo kojem od 20 stupaca (redova), ali ne nužno u svakom stupcu (redu).

Kojim riječima možete opisati svoju bol? (senzorna ljestvica)

(1) 1. pulsiranje, 2. hvatanje, 3. trzanje, 4. stezanje, 5. lupanje, 6. žljebljenje.
(2) slično: 1. električno pražnjenje, 2. strujni udar, 3. hitac.
(3) 1. bušenje, 2. ugriz, 3 bušenje, 4. bušenje, 5. bušenje.
(4) 1. oštar, 2. rezanje, 3. pruganje.
(5) 1. pritiskanje, 2. stiskanje, 3. štipanje, 4. gnječenje, 5. gnječenje.
(6) 1. potezanje, 2. uvijanje, 3. iščupanje.
(7) 1. vrelo, 2. goruće, 3. vrelo, 4. žarko.
(8) 1. svrbež, 2. štipanje, 3. nagrizajuće, 4. peckajuće.
(9) 1. dosadan, 2. bolan, 3. pametan, 4. bolan, 5. cijepanje.
(10) 1. pucanje, 2. istezanje, 3. trganje, 4. kidanje.
(11) 1. difuzno, 2. širenje, 3. prodiranje, 4. prodiranje.
(12) 1. grebanje, 2. rana, 3. kidanje, 4. piljenje, 5. grizenje.
(13) 1. nijem, 2. grč, 3. jeza.

Kakav osjećaj izaziva bol, kakav učinak ima na psihu? (afektivna ljestvica)

(14) 1. gume, 2. auspuh.
(15) izaziva osjećaj: 1. mučnine, 2. gušenja.
(16) izaziva osjećaje: 1. tjeskobe, 2. straha, 3. užasa.
(17) 1. deprimira, 2. iritira, 3. ljuti, 4. razbjesni, 5. očajava.
(18) 1. slabi, 2. zasljepljuje.
(19) 1. bol-smetnja, 2. bol-smetnja, 3. bol-patnja, 4. bol-muka, 5. bol-mučenje.

Kako ocjenjujete svoju bol? (ljestvica procjene)

(20) 1. slab, 2. umjeren, 3. jak, 4. najjači, 5. nepodnošljiv.

Svaka se podklasa sastojala od riječi koje su bile slične u svom semantičkom značenju, ali su se razlikovale u intenzitetu osjećaja boli koji su prenosile. Podrazredi su formirali tri glavne klase: senzornu ljestvicu, afektivnu ljestvicu i evaluativnu (ocjenjivačku) ljestvicu. Deskriptori senzorne ljestvice (podrazredi 1-13) karakteriziraju bol u smislu mehaničkih ili toplinskih učinaka, promjena prostornih ili vremenskih parametara. Afektivna ljestvica (14 – 19 podrazreda) odražava emocionalnu stranu boli u smislu napetosti, straha, ljutnje ili vegetativnih manifestacija. Evaluacijska ljestvica (20. podrazred) sastoji se od 5 riječi koje izražavaju pacijentovu subjektivnu procjenu intenziteta boli.

Prilikom ispunjavanja upitnika pacijent odabire riječi koje odgovaraju njegovim trenutnim osjećajima u bilo kojoj od 20 podrazreda (ne nužno u svakoj, već samo po jednu riječ u podrazredu). Svaka odabrana riječ ima numerički pokazatelj koji odgovara rednom broju riječi u podrazredu. Izračun se svodi na određivanje dva pokazatelja: (1) indeks broja odabranih deskriptora, što je zbroj odabranih riječi, i (2) indeks ranga boli– zbroj rednih brojeva deskriptora u podrazredima. Obje mjere mogu se bodovati za senzornu i afektivnu ljestvicu odvojeno ili zajedno. Evaluativna ljestvica je u biti verbalna ljestvica rangiranja u kojoj odabrana riječ odgovara određenom rangu. Dobiveni podaci se unose u tablicu i mogu se prikazati u obliku dijagrama.

McGillov upitnik omogućuje dinamičko okarakteriziranje ne samo intenziteta boli, već i njegovih osjetilnih i emocionalnih komponenti, koji se može koristiti u diferencijalnoj dijagnozi bolesti.

Čimbenik dobi u procjeni boli u djece. Djeca od 8 godina i starija mogu koristiti iste vizualne analogne ljestvice kao i odrasli za procjenu jačine boli - ova ljestvica se ucrtava na ravnalo koje treba postaviti vodoravno.

Za djecu od 3 do 8 godina pri samoprocjeni jačine boli mogu se koristiti ili facijalne ljestvice (lica na fotografijama ili crtežima su poredana u nizu, pri čemu se mimika uznemirenosti postupno pojačava) ili ljestvice s analogija boja (ravnala s rastućom svjetlinom crvene boje, što ukazuje na jačinu boli) . Prijavljeno visok stupanj sličnosti u parametrima jačine boli dobivenim uporabom ljestvice fotografskog portreta i ljestvice analogije boja u djece u dobi od 3 do 7 godina nakon operacije.

Korištenje ljestvica dječjeg ponašanja glavna je metoda za procjenu boli u novorođenčadi, dojenčadi i djece od 1 do 4 godine, kao i kod djece s poremećajima u razvoju. U takvim se ljestvicama bol procjenjuje izrazom lica, motoričkim odgovorima udova i trupa, verbalnim odgovorima ili kombinacijom bihevioralnih i autonomnih promjena. U nekim od ovih tehnika, pojam "nevoljnost" odražava ne samo bol, već i strah i tjeskobu. Bihevioralne ljestvice mogu podcijeniti ozbiljnost dugotrajne boli u usporedbi s mjerama samoprocjene.

Tijekom operacije iu uvjetima kritične njege, mudro je dokumentirati fiziološke odgovore na bol, iako ti odgovori mogu biti nespecifični. Na primjer, tahikardiju može uzrokovati ne samo bol, već i hipovolemija ili hipoksemija. Stoga, ( !!! ) može biti teško procijeniti jačinu boli u novorođenčadi, dojenčadi i djece od 1 do 4 godine, kao i u djece sa značajnim smetnjama u razvoju. Ako klinička slika ne dopušta donošenje sigurnih zaključaka, treba pribjeći mjerama za niveliranje stresa koje uključuju stvaranje ugode, prehranu i analgeziju, a po učinku se može prosuditi uzrok tegoba.

Kvantitativna procjena osjetljivosti na bol odnosi se na integrativne pokazatelje koji odražavaju opće stanje tijela i njegov odgovor na fiziološki ili psihoemocionalni stres, stoga je mjerenje praga boli vrlo korisna metoda u sveobuhvatnom pregledu bolesnika. Pod pragom osjetljivosti na bol uzima se minimalna vrijednost podražaja koju ispitanik percipira kao bolni osjećaj.

Prag boli određuje instrumentalnim metodama, u kojima se kao podražaji koriste različiti mehanički, toplinski ili električni podražaji (Vasilenko A.M., 1997). Prag osjetljivosti na bol izražen je u (1) jedinice snage podražaja kada se koriste metode s rastućim intenzitetom, ili u (2) jedinice vremena kada se podražaj primjenjuje konstantnom snagom. Na primjer, kod mjerenja osjetljivosti na bol pomoću mjerača naprezanja, koji osigurava postupno povećanje pritiska na kožu, prag boli se izražava u jedinicama omjera sile pritiska i površine vrha (kg/cm2). U termoalgometriji s konstantnom temperaturom termoda prag osjetljivosti na bol izražava se u sekundama – vrijeme od početka ekspozicije do pojave boli.

Metodama kvantitativne procjene osjetljivosti na bol moguće je (1) detektirati područja hiperalgezije u patologijama unutarnjih organa, (2) triger točke u miofascijalnim bolnim sindromima, (3) pratiti učinkovitost analgetika, au nekim slučajevima ( na primjer, s psihogenim bolnim sindromima) ( 4) odrediti terapijsku taktiku.

Elektrofiziološke metode. Elektrofiziološke metode također se koriste u kliničkim studijama za procjenu pacijentove osjetljivosti na bol i praćenje učinkovitosti ublažavanja boli. Najčešće korištena metoda za snimanje nociceptivnog refleksa povlačenja ili RIII refleksa.

Nociceptivni refleks povlačenja(NRO), ili nociceptivni fleksorni refleks, tipičan je obrambeni refleks. Ovu vrstu zaštitnih refleksa, koji se javljaju i kod životinja i kod ljudi kao odgovor na bolnu stimulaciju, prvi je opisao Sherrington 1910., a koristi se klinički od 1960. za objektiviziranje boli (Kugekberg E. et al., 1960.). Najčešće se NRO bilježi kao odgovor na električnu stimulaciju n. suralis ili plantarna površina stopala (Vein A.M., 2001.; Skljarevski V., Ramadan N.M., 2002.). Istodobno, NPO se može zabilježiti tijekom bolne stimulacije prstiju (Gnezdilova A.V. et al., 1998), pa čak i kod heterosegmentalne stimulacije (Syrovegina A.V. et al., 2000).

Pri snimanju NPO razlikuju se dvije komponente EMG aktivnosti – RII i RIII odgovor. RII odgovor ima latentno razdoblje od 40-60 ms i njegova pojava povezana je s aktivacijom debelih Aβ vlakana niskog praga, dok se RIII odgovor javlja s latentnim periodom od 90-130 ms pri intenzitetu stimulacije većem od ekscitacije. prag tankih Aδ vlakana. Smatra se da je NPO polisinaptički, čiji se refleksni luk zatvara na razini leđne moždine.

Međutim, postoje dokazi koji ukazuju na mogućnost uključenosti supraspinalnih struktura u mehanizme nastanka NRA. Izravna potvrda tome su istraživanja koja su uspoređivala karakteristike promjena NPO-a u intaktnih i spinalnih štakora (Gozariu M. i sur., 1997.; Weng H.R., Schouenborg J., 2000.). U prvoj studiji autori su otkrili da u intaktnih štakora očuvanje supraspinalnih mehanizama kontrole boli suprotstavlja razvoju povećanja amplitude NPO u uvjetima produljene bolne stimulacije, za razliku od spinalnih životinja. Drugi rad daje dokaze o povećanju NPO inhibicijskih reakcija na heterotopne nociceptivne podražaje u uvjetima spinalizacije životinja.

Razumijevanje činjenice da supraspinalne strukture mozga sudjeluju u formiranju NPO ne samo da proširuje dijagnostičke mogućnosti metode, već također omogućuje njezinu upotrebu u klinici za objektivnu procjenu težine boli ne samo tijekom homotopne stimulacije, već također tijekom heterosegmentalne stimulacije boli.

Metoda eksterocepcijske supresije voljne mišićne aktivnosti u m. maseter. Za proučavanje mehanizama nastanka glavobolje i facijalne boli klinika također koristi metodu eksterocepcijske supresije voljne mišićne aktivnosti u m. maseter (Vein A.M. i sur., 1999; Andersen O.K. i sur., 1998; Godaux E., Desmendt J.E., 1975; Hansen P.O. i sur., 1999). Ova metoda je u biti varijacija nociceptivnog refleksa povlačenja.

Utvrđeno je da perioralna električna stimulacija uzrokuje dva uzastopna razdoblja inhibicije toničke EMG aktivnosti žvačnih mišića, označenih ES1 i ES2 (eksteroceptivna supresija). Rano razdoblje inhibicije (ES1) javlja se s latencijom od 10-15 ms, kasno razdoblje (ES2) ima latenciju od 25-55 ms. Stupanj eksterocepcijske supresije u žvačnim mišićima pojačan je homotopnom nociceptivnom aktivnošću u trigeminalnim aferentima, koja se klinički koristi za kvantificiranje boli u bolesnika s glavoboljama i bolovima lica.

Točni mehanizmi razvoja ES1 i ES2 nisu poznati. Smatra se da je ES1 povezan s oligosinaptičkom aktivacijom trigeminalnih aferenta interneurona jezgri trigeminalnog kompleksa, vršeći inhibitorni učinak na motoneurone žvačnih mišića, dok je ES2 posredovan polisinaptičkim refleksnim lukom koji uključuje neurone medularnog dijela spinalnog trigeminusa. jezgre (Ongerboer de Visser et al., 1990). Istodobno, postoje dokazi da se ES2 može zabilježiti tijekom heterotopne stimulacije boli, a električna stimulacija prstiju smanjuje ES2 u žvačnim mišićima (Kukushkin M.L. i sur., 2003.). To sugerira da su mehanizmi razvoja ES2 složeniji i da se ostvaruju uz sudjelovanje supraspinalnih centara kroz spinokortikospinalnu rekurentnu petlju.

Metoda snimanja somatosenzornih evociranih potencijala. Tijekom posljednja dva desetljeća somatosenzorni evocirani potencijali (SSEP) naširoko su korišteni za mjerenje kliničke i eksperimentalne boli kod ljudi. Postoji opsežna istraživačka građa o ovom pitanju, sažeta u nizu preglednih članaka (Zenkov L.R., Ronkin M.A., 1991.; Bromm B., 1985.; Chen A.C.N., 1993.). Vjeruje se da rane komponente SSEP (N65-P120) odražavaju intenzitet fizičkog podražaja korištenog za izazivanje boli, dok amplituda kasnih komponenti SSEP (N140-P300) korelira sa subjektivnom percepcijom boli.

Ideja da amplituda kasnih komponenti SSEP-a može odražavati subjektivnu percepciju boli nastala je na temelju studija koje su pokazale pozitivan odnos između smanjenja amplitude komponenti N140-P300 SSEP-a i primjene različitih analgetika. Istodobno, dobro je poznata varijabilnost amplitude kasnih komponenti SSEP-a, koja ovisi o nizu psiholoških čimbenika, kao što su pažnja, pamćenje, emocionalno stanje (Kostandov E.A., Zakharova N.N., 1992), koji se uvelike mogu promijeniti bez samo analgetici, ali i sam postupak istraživanja. Osim toga, novije publikacije o ovom problemu (Syrovegin A.V. i sur., 2000.; Zaslansky R. i sur., 1996.) ukazuju na nisku povezanost između subjektivne percepcije boli i amplitude kasnih komponenti SSEP-a.

!!! Najpouzdanija među elektrofiziološkim metodama za praćenje jačine subjektivnog osjeta boli ostaje nociceptivni refleks povlačenja (NRE).

Funkcionalno mapiranje neuronske aktivnosti moždanih struktura. Nedavno se u kliničku praksu sve više uvode metode funkcionalnog mapiranja neuronske aktivnosti moždanih struktura kod akutne i kronične boli (Coghill R.C., i sur., 2000.; Rainville P. i sur., 2000.). Najpoznatiji od njih su: (1) pozitronska emisijska tomografija i metoda (2) funkcionalna magnetska rezonanca. Sve metode funkcionalnog mapiranja temelje se na snimanju lokalne hemodinamske reakcije u moždanim strukturama, koja ima pozitivnu korelaciju s električnom aktivnošću neuronskih populacija.

Metodama funkcionalnog mapiranja moguće je u trodimenzionalnim prostornim koordinatama (milimetri kod ljudi i mikrometri kod životinja) vizualizirati promjene neuronske aktivnosti kao odgovor na prikazane nociceptivne (bolne) utjecaje, što omogućuje proučavanje neurofizioloških i neuro-psihološki mehanizmi boli.

Književnost: 1. Vodič za liječnike “Opća patologija boli” M.L. Kukuškin, N.K. Khitrov; Moskva, “Medicina”; 2004. 2. “Upotreba analgetika u liječenju boli u djece” Urednik Elester J. Wood, Charles Verde, Javil F. Sethna (Dječja bolnica Boston, Harvard Medical School, Boston, SAD, 2002.).

Iz etičkih razloga, uobičajeno je koristiti samo neinvazivne metode za dijagnosticiranje boli kod pacijenata oboljelih od raka. Na početku je potrebno proučiti anamnezu boli (trajanje, intenzitet, lokalizacija, vrsta, čimbenici koji pojačavaju ili umanjuju bol; vrijeme pojave boli tijekom dana, prethodno korišteni analgetici te njihove doze i učinkovitost). U budućnosti treba provesti klinički pregled pacijenta kako bi se procijenila priroda i opseg onkološkog procesa; ispitati fizički, neurološki i psihički status bolesnika. Potrebno je upoznati se s podacima kliničkih i laboratorijskih metoda istraživanja (kliničke i biokemijske pretrage krvi, pretrage urina), što je važno za odabir najsigurnije kombinacije analgetika i adjuvansa za pojedinog bolesnika (krvni tlak, broj otkucaja srca, EKG, ultrazvuk, radiografija itd.).

Intenzitet kroničnog bolnog sindroma procjenjuje se verbalnom (verbalnom) skalom ocjenjivanja (VRS), vizualno analognom skalom (VAS) i upitnicima za bol. (McGill Pain upitnik, itd.). Najjednostavniji i najprikladniji za kliničku upotrebu je ShVO u 5 točaka, koju popunjava liječnik prema pacijentu:

0 bodova - nema boli,

1 bod - blaga bol,

2 boda - umjerena bol,

3 boda - jaka bol,

4 boda - nepodnošljiva, jaka bol.

Često se koristi vizualno analogna skala (VAS) intenziteta boli od 0 do 100%, koja se nudi pacijentu, a on sam na njoj bilježi stupanj svoje boli.

Ove ljestvice omogućuju kvantificiranje dinamike sindroma kronične boli tijekom liječenja.

Procjena kvalitete života onkološkog bolesnika može se prilično objektivno provesti korištenjem Skala tjelesne aktivnosti od 5 stupnjeva:

• 1 bod - normalna tjelesna aktivnost,
• 2 boda - blago smanjeno, pacijent je sposoban samostalno posjetiti liječnika,
• 3 boda - umjereno smanjen (ležanje u krevetu manje od 50% dnevnog vremena,
• 4 boda - značajno smanjeno (ležanje u krevetu više od 50% dnevnog vremena),
• 5 bodova - minimalno (potpuni odmor u krevetu).

Za procjenu općeg stanja bolesnika s rakom koristi se Karnofskyjeva ljestvica kvalitete života, gdje se dinamika stupnja aktivnosti pacijenta mjeri u postocima:

A: Normalna aktivnost i performanse. Nije potrebna posebna pomoć.	100% normalno. Nema pritužbi. Nema znakova bolesti.
	90% normalna aktivnost, manji znakovi i simptomi bolesti.
	80% normalna aktivnost, neki znakovi i simptomi bolesti.
U: Pacijent je nesposoban za rad, ali može živjeti kod kuće i brinuti se o sebi, potrebna je pomoć.	70% Pacijent se brine sam za sebe, ali ne može obavljati normalne aktivnosti.
	60% Pacijent se u većini slučajeva sam brine o sebi. Ponekad vam je potrebna pomoć.
	50% Potrebna je značajna i česta medicinska njega.
S: Pacijent se ne može brinuti sam za sebe. Potrebna bolnička njega. Bolest može brzo napredovati.	40% invaliditeta. Potrebna je posebna pomoć i podrška.
	30% Teški invaliditet. Indicirana je hospitalizacija, iako nema opasnosti po život.
	20% Potrebna je hospitalizacija i aktivna potporna njega.
	10% Fatalni procesi brzo napreduju.
	0% smrti

Za detaljniju ocjenu cjelina skup kriterija koje preporučuje Međunarodna udruga za proučavanje boli(IASP, 1994.), uključujući sljedeće parametre:

• opće tjelesno stanje
• funkcionalna aktivnost
• društvena aktivnost,
• sposobnost samozbrinjavanja
• komunikacijske vještine, obiteljsko ponašanje
• duhovnosti
• zadovoljstvo tretmanom
• planovi za buducnost
• spolne funkcije
• profesionalna djelatnost

Za procjena podnošljivosti analgetske terapije uzeti u obzir pojavu nuspojava uzrokovanih određenim lijekom (pospanost, suha usta, vrtoglavica, glavobolja itd.) i stupanj njihove težine na ljestvici od 3 stupnja:

0 - nema nuspojava,

1 - slabo izražen,

2 - umjereno izražen,

3 - snažno izraženo.

Treba imati na umu da pacijenti s uznapredovalim oblicima tumora mogu imati simptome slične nuspojavama mnogih analgetika (mučnina, suha usta, vrtoglavica, slabost), stoga je važno započeti procjenu početnog stanja prije početka analgetske terapije ili njezine korekcije. .

Za dubinsku procjenu boli koriste se posebne znanstvene studije neurofiziološke metode(registracija evociranih potencijala, nociceptivni fleksorni refleks, proučavanje dinamike uvjetovanog negativnog vala, senzometrija, elektroencefalografija), određuje se razina faktora stresa u plazmi (kortizol, somatotropni hormon, glukoza, beta-endorfin i dr.). Nedavno je postalo moguće objektivizirati razinu boli prema aktivnosti različitih dijelova mozga pomoću pozitronska emisijska tomografija. No uporaba ovih metoda u svakodnevnoj praksi ograničena je zbog njihove invazivnosti i visoke cijene.

Od akademskog interesa test ovisnosti o opijatima s naloksonom, koji se provodi u specijaliziranim klinikama uz pristanak bolesnika tijekom dugotrajne (preko mjesec dana) terapije opioidnim analgeticima. U rutinskoj praksi se ne koristi jer može dovesti do eliminacije analgezije i razvoja akutnog sindroma ustezanja.

Na temelju dijagnostičkih podataka utvrđuje se uzrok, vrsta, intenzitet kroničnog bolnog sindroma, lokalizacija boli, pridružene komplikacije i mogući psihički poremećaji. U sljedećim fazama promatranja i terapije potrebno je ponovno procijeniti učinkovitost ublažavanja boli. U ovom slučaju postiže se maksimalna individualizacija sindroma boli, prate se moguće nuspojave korištenih analgetika i dinamika stanja bolesnika.

Vizualna analogna ljestvica (VAS)

Vizualna analogna ljestvica (VAS) izvorno je stvorena za korištenje u medicini - na njoj je pacijent morao procijeniti intenzitet boli koju trenutno osjeća. VAS metodom na ravnoj liniji duljine 10 cm pacijent bilježi intenzitet boli. Početak linije s lijeve strane odgovara odsutnosti boli, kraj segmenta s desne strane odgovara nepodnošljivoj boli. Radi lakše kvantitativne obrade, podjele se primjenjuju na segmentu svaki centimetar. Linija može biti vodoravna ili okomita.

Korištenje VAS-a prilično je uobičajeno u medicini jer ima sljedeće prednosti:

1) metoda vam omogućuje određivanje stvarnog intenziteta boli;

2) većina pacijenata, čak i djeca (u dobi od 5 godina i starija), lako razumiju i pravilno koriste VAS;

3) korištenje VAS-a omogućuje vam proučavanje distribucije ocjena;

4) rezultati istraživanja su ponovljivi tijekom vremena;

5) adekvatnija procjena učinka liječenja u odnosu na verbalni opis boli. VAS je uspješno korišten u mnogim studijama za ispitivanje učinkovitosti terapije.

Međutim, VAS ima i određene nedostatke u usporedbi s drugim metodama. Prvo, pacijenti mogu prilično proizvoljno označiti ljestvicu. Često takve ocjene ne odražavaju stvarnost i ne odgovaraju verbalnim procjenama boli koje daju sami pacijenti. Drugo, potrebno je izmjeriti udaljenost do napravljene oznake, što zahtijeva vrijeme i točnost, a moguće su i pogreške u mjerenju. Treće, VAS je teško objasniti starijim pacijentima koji ne razumiju vezu između linije i položaja njihove oznake na njoj. Konačno, fotokopiranje ponekad rezultira izobličenjem linije, što utječe na mjerenje. Stoga se VAS ne smatra optimalnom metodom za mjerenje intenziteta boli u odraslih i starijih bolesnika, ali se preporučuje kao uspješna u djece.

Kao što je već spomenuto, u medicini je uporaba VAS-a u raznim studijama mnogo češća nego u bilo kojem drugom području. Posebno se to odnosi na psihologiju.

Vizualno analognu ljestvicu prvi put su 1921. opisali Hayes & Patterson. . Tek od 1969. postaje predmet ozbiljnijeg proučavanja, nakon objave Aitkenova rada, koji je i danas aktualan, zbog malog broja radova posvećenih VAS-u.

Aitken je ovu ljestvicu koristio u svojoj studiji za procjenu osjećaja pacijenata s depresivnim poremećajem. Smatrao je da se promatraču nameće digitalni sustav dok bi analogni sustav bio prikladniji.

Ako različiti ljudi koriste istu riječ, to ne znači da doživljavaju iste emocije - to se također odnosi na položaj oznaka na ljestvici. Dvostruko intenzivnija emocija ne može se povezati s vrijednošću pomnoženom s dva. Postoji tendencija ograničavanja podjela na kategorije, jer se obično koriste samo one najosnovnije. To čini takve ljestvice neučinkovitima u proučavanju specifičnih asocijacija na dane koncepte, na primjer, fizičku veličinu podražaja. Ove ljestvice nisu u stanju označiti nijanse osjećaja.

Aitken je bio uvjeren da bi analogije trebale biti vizualne, a ne samo fraze, inače bi se ekstremne ocjene (npr. 0 ili 5) javljale prečesto (Yerkes & Urban 1906).

U njegovoj studiji, pacijenti su zamoljeni da označe intenzitet svog stanja na vizualnoj analognoj ljestvici svaki dan tijekom nekoliko tjedana. U ovoj situaciji ljestvica je doista bila vrlo prikladna za mjerenje promjena i procjenu njihove važnosti. Međutim, dr. Raymond Levy (Odjel za psihijatriju, Medicinska škola bolnice Middlesex, London) smatra da je podcijenio sve poteškoće na koje nailazi pri radu s takvim ljestvicama. Sumnjao je da su takve ljestvice bile posebno učinkovite u procjeni pacijenata s blagim simptomima koji su točno znali što liječnik misli, koji su počeli koristiti istu terminologiju. Pacijenti koji boluju od umjerenih i težih oblika depresije imali su poteškoće u radu s ovim ljestvicama.

dr. J.P. Watson (Maudsley Hospital, London) smatra da se problemi definiranja pojmova i ljestvica koje je dr. Aitken predstavio ne razlikuju od problema korištenja bilo koje ljestvice ocjenjivanja. Pitao se ima li dr. Aitken dokaze da su pacijenti namjerno davali rezultate za koje su znali da su pogrešni.

Dr. Aitken primijetio je da je mišljenje dr. Levyja važno i složio se s dr. Watsonom da se to odnosi na sve vrste samoprocjene. Prema njegovom iskustvu, pacijenti danas koriste riječi poput "depresija" bez razmišljanja, ali nema sumnje da njihove riječi mogu značiti nešto sasvim drugačije od onoga što su mislili psihijatri kad su ih upotrijebili. Potrebno je pojašnjenje točne prirode simptoma, kao što je navedeno u kliničkoj procjeni svih simptoma. Analogne vage mogu točno odrediti što pacijenti žele komunicirati, ali ne i ono što je liječnik namjeravao.

Ova studija pobliže objašnjava zašto VAS može biti bolji, praktičniji, pouzdaniji i valjaniji od mjera s rezultatima ili ograničenim podjelama. Očito, ljudi koji pate od depresije spadaju u različite kategorije, a korištenje "digitalnog sustava" može iskriviti rezultate s gledišta činjenice da pacijent jednostavno ne pokušava razmišljati o intenzitetu svojih iskustava i bira jedno od ekstremnih vrijednosti. Korištenje sličnih ljestvica, ali samo s opisom stanja, opet daje osjećaj da se bira za pacijenta, a da se ne dobije stvarno pouzdan rezultat. Međutim, ovo je samo jedno istraživanje u kojem je predmet psihološko stanje koje je prilično složeno da bi se mogao jasno odabrati najbolji sustav mjerenja za njega.

Općenito, nema mnogo studija koje uspoređuju Likertove ljestvice i vizualne analogne ljestvice. Na primjer, u studiji koju su proveli Torrance, Feeny i Furlong pokazalo se da VAS ima veću pouzdanost od Likertove ljestvice. . Još jedna Flynnova studija koja uspoređuje Likertovu ljestvicu od 5 stupnjeva i 65 mm. Koristeći VAS kao primjer za mjerenje suočavanja, pokazuje se da ispitanici, kada odgovaraju na isto pitanje, pokazuju više dobri rezultati kada se radi s Likertovom ljestvicom, u usporedbi s VAS.

Jennifer A. Cowley i Heather Youngblood, u svojoj studiji u kojoj su uspoređivale razlike u odgovorima na vizualnim analognim, numeričkim i mješovitim ljestvicama, izvještavaju da im je emocionalno bilo teže koristiti analogne ljestvice nego numeričke jer su podjele ostavljene prazne, nije sadržavao objašnjenja.

Ljestvice u kojima je svaka podjela sadržavala detaljno tekstualno objašnjenje pokazale su pouzdanije rezultate od onih u kojima su neke podjele sadržavale praznine. Također, prednost korištenja numeričkih podataka, na primjer, kada se radi s varijacijskom analizom, je da je u ovom slučaju moguće procijeniti određene interakcije varijabli, što je nemoguće kada se radi s neparametrijskim podacima.

Međutim, neki istraživači možda preferiraju analogne ljestvice jer, za razliku od numeričkih ljestvica, mogu koristiti učinkovite parametarske statističke analize.

I u ovom istraživanju korištene su mješovite ljestvice - analogne ljestvice s dodatkom raznih podjela: digitalnih ili sa selektivnim tekstualnim objašnjenjima. Istovremeno je sačuvana mogućnost da svoju ocjenu postavite na bilo koje mjesto na ljestvici.

Ovdje su mješovite ljestvice pokazale mnogo više srednje rezultate nego analogne ljestvice. Također, odgovori prikupljeni s numeričke i mješovite ljestvice nisu se međusobno mnogo razlikovali, dok su se odgovori s analogne i numeričke ljestvice jako razlikovali.

Stoga možemo zaključiti da VAS, kao i Likertova ljestvica, imaju svoje prednosti i nedostatke. No, prva studija, kao i prethodna, postavila je glavno pitanje koje bi kasnije moglo riješiti problem odabira mjernog instrumenta - možemo li ordinalnim ljestvicama mjeriti karakteristike poput depresije, anksioznosti ili bilo kojeg drugog kontinuiranog stanja? U ovom slučaju treba koristiti neparametarsku ljestvicu, jer pri korištenju ordinalne ljestvice riskiramo dobivanje grubog rezultata koji je daleko od pravog stava ispitanika, kao i gubitak značajne količine podataka.

Moguće je da će rješenje ovog problema također biti ideja o korištenju mješovitih ljestvica. S obzirom da numerički i mješoviti daju više prosječne ocjene u mnogim studijama, istraživači se mogu zapitati ovisi li to o činjenici da osoba ocjenjuje bez pozivanja na numeričke i tekstualne podjele ili u skladu s njima. Iako ovo pitanje još nije riješeno, istraživači mogu koristiti mješovite ljestvice kako bi ispitanicima olakšali ispunjavanje upitnika, osiguravajući pouzdanost rezultata parametarske analize korištenjem analognih podataka.

8371 0

Bol je subjektivna pojava i stoga ju je teško objektivno procijeniti.

Sveobuhvatna procjena boli, uključujući subjektivne i objektivne podatke, ključna je za određivanje opsega potrebne intervencije.

Poznato je da metode medicine utemeljene na dokazima, posebice analitičke meta-analize randomiziranih studija, omogućuju dobivanje integriranih procjena učinkovitosti dijagnostičkih programa koji se koriste u različitim klinikama.

Međutim, u praksi se pokazuje da, unatoč obilju razvijenih testova, prvo, još uvijek ne postoji jedinstvena dijagnostička metoda koja bi omogućila dobivanje polazišta pri provođenju iscrpne analize; drugo, izuzetno je teško usporediti metodologiju dijagnostike boli u različitim kliničkim stanjima (dijagnostika postoperativne boli i boli karcinoma itd.); treće, potrebno je razlikovati i razmotriti dva potpuno neovisna programa za procjenu akutne i kronične boli; četvrto, nije moguće pratiti dinamiku revizije dijagnostičkih testova tijekom ponovljenih kliničkih ispitivanja lijekova koji se koriste za ublažavanje boli; i konačno, da bi se konvergirali podaci o korištenju različitih metoda ispitivanja, potrebno je uvođenje dodatne generalizirajuće vrijednosti.

Međutim, minimalna količina osnovnih dijagnostičkih pretraga dovoljno je standardizirana i može se koristiti za procjenu svih vrsta boli, neovisno o uzroku. Obuhvaća nekoliko dijelova prema višefaktorskom konceptualnom modelu boli.

Prvo, morate obratiti posebnu pozornost na pacijentov opis boli. Time se mogu dobiti važne informacije o uzrocima njezine pojave i intenziteta te dovesti do prepoznavanja izvora. Dobar primjer je "osjećaj vrućine, peckanja" koji opisuju pacijenti s herpetičkom neuralgijom. Nervna ili neuropatska bol obično se opisuje kao "pekuća, pekuća, žaruća, žaruća".

Bolesniku je teško pronaći prave riječi i izraze te opisati svoje osjećaje. Pokušava kod liječnika stvoriti određeno emocionalno stanje, slično onom koje on doživljava, kako bi postigao empatiju. Pacijentima treba dopustiti da budu što je moguće precizniji u opisivanju svojih osjeta, a da pritom budu puni poštovanja i osjetljivi na opis prirode i mjesta boli.

Kako bi se olakšala komunikacija između liječnika i pacijenta, objektivizirala iskustva bolesnika, diferencijalno dijagnostička i terapijska usporedba podataka, izrađeni su upitnici koji se sastoje od skupova standardnih verbalnih deskriptora, najčešćih za sve bolesnike.

Standardna metoda ispitivanja u inozemstvu je McGill Pain Questionnaire (MPQ) koji koristi verbalne karakteristike senzorne, afektivne i motorno-motivacijske komponente boli, rangirane prema pet kategorija intenziteta (Tablica 3).

Tablica 3. Anketni upitnik: Kojim riječima možete opisati svoju bol?

Prva klasa - deskriptori senzorskih karakteristika
shimmering lepršav pulsating vibrating kuckanje trnci		jumping bljeskanje shooting					piercing boring drilling piercing jerking
oštro rezanje trganje		štipanje pressing gnawing konvulzivan crushing					potezanje tugging uvijanje
vruć burning scorching	trnci itchy raw peckanje			muffled pametan aching okrutan dull				površinsko kontraktivno suzenje cijepanje
Druga klasa - deskriptori afektivnih karakteristika
zamoran iscrpljujući			mučan zagušljiv			zastrašujuća, zastrašujuća noćna mora
ugnjetavački, mučan, svirep, zao, ubojit									prkosan zasljepljujući očaj
Treći razred - opći deskriptivni evaluativni deskriptori
iritantan, uznemirujući, izazivajući jaku, nepodnošljivu patnju
Četvrta klasa - mješovite senzorno-afektivne raznolike pustinje
razliven radiant piercing prolijevanje		uvijanje constraining potezanje stiskanje trganje			hladno, hladno, ledeno				bol-smetnja bol-smetnja bol-patnja bol-muka bol-mučenje

U konačnoj verziji sadrži 102 riječi - deskriptora boli, raspoređenih u tri skupine. Prva skupina povezana je s prirodom osjeta, druga s intenzitetom, a treća s trajanjem boli. Izrazi uključeni u prvu skupinu kombinirani su u četiri glavne klase i raspoređeni u 20 potklasa (načelo semantičkog značenja).

U svakoj potklasi deskriptori su raspoređeni u rastućem intenzitetu. Od pacijenta se traži da opiše bol odabirom jednog ili drugog deskriptora iz bilo koje od 20 subskala, ali samo po jedan iz svake subskale. Obrada podataka svodi se na dobivanje dva glavna pokazatelja: broja odabranih riječi i indeksa ranga boli.

Ukupan broj odabranih deskriptora je prvi pokazatelj - indeks broja odabranih riječi. Indeks ranga boli je zbroj rangova deskriptora. Rang je redni broj deskriptora u danoj podljestvici od vrha do dna.

Najvažnije je da svaku vrstu boli karakterizira određeni skup osjetilnih deskriptora, koji omogućuje razlikovanje organske prirode boli. Istovremeno, deskriptori afektivnih karakteristika potpunije ilustriraju psihičko stanje bolesnika.

Rezultati ankete pacijenata pokazali su da su kod emocionalno labilnih osoba s izraženijim simptomima depresije i anksioznosti svi pokazatelji u afektivnoj klasi bili viši nego kod ispitanih s normalnom psihom; u žena je veći nego u muškaraca, u bolesnika s kroničnom boli veći je nego s akutnom boli. Računalna obrada podataka dobivenih kao rezultat testiranja omogućuje postavljanje točne dijagnoze u 77% slučajeva. Međutim, nakon dodavanja dodatnih informacija u obliku određivanja mjesta boli i spola bolesnika, točnost dijagnoze se povećava na 100%.

Procjena intenziteta boli

Postoji nekoliko metoda za procjenu intenziteta boli, prikazanih u tablici. 4.

Tablica 4. Metode stupnjevanja intenziteta boli

Put	Gradacije boli	Kada koristiti
Peteroznamenkasta opća ljestvica	0 = nema boli 1 = slabo (malo) 2 = umjereno (bolno) 3 = jako (jako bolno) 4 = nepodnošljivo (ne može se tolerirati)	Tijekom procjene (pregleda) u normalnim uvjetima
Verbalni kvantitativna ljestvica	0................... 5................. 10 nema neizdržive boli (Koji broj odgovara vašoj boli?)	Tijekom procjene (pregleda) u normalnim uvjetima
Vizualna analogna ljestvica (linija od 10 cm, klizno ravnalo)	1...................1 nema nepodnošljive boli (označite na crti koliko je jaka vaša bol)	Tijekom procjene (pregleda) u normalnim uvjetima Može se koristiti kod djece starije od 6 godina
Bihevioralni i psihološki parametri (indirektni znakovi boli; treba ih uzeti u obzir s oprezom jer nisu specifični)		Pri procjeni nesvjesnih, autističnih, kritično bolesnih pacijenata
Procjena vitalnih funkcija pacijenta od strane liječnika	Može li pacijent samostalno obavljati osnovne funkcije (na primjer, voljno duboko disanje, kašalj, aktivni pokreti zglobova, hodanje) Da/Ne	Korelirajte sa subjektivnim procjenama dobivenim od samog pacijenta. Treba ga koristiti kod svih kategorija bolesnika

Intenzitet i jačina boli određuje se pomoću jedne od dostupnih standardiziranih ljestvica koja može olakšati procjenu osjeta koje pacijent opisuje i odrediti učinak liječenja (slika 2).

Riža. 2. Jednostavna, 10-točkasta i analogna ljestvica intenziteta boli

Ozbiljnost boli procjenjuje se i njezinim utjecajem na svijest, navike i svakodnevne životne aktivnosti bolesnika, uključujući spavanje, apetit, prehranu (prehranu), pokretljivost, karijeru i spolnu aktivnost.

Prevalencija boli procjenjuje se na temelju prisutnosti crvenila, otoka, povišene temperature kože ili obrnuto, hlađenja kože, kao i promjena u funkciji (osjetljivost i pokretljivost kože). Za procjenu jačine boli koriste se konvencionalne metode pregleda, kao što su vizualni pregled, palpacija, perkusija, auskultacija, senzometrija, dolorimetrija, refleksometrija, pasivna i aktivna kretnja zglobova itd. Potrebno je zamoliti bolesnika da demonstrira pokrete ili položaje koji pojačavaju ili smanjuju bol.

Tijekom pregleda potrebno je razjasniti trajanje boli, njezinu postojanost ili učestalost, pojavu u određeno doba dana, godine, povezanost s unosom hrane i sl.

Također je potrebno pitati bolesnika o prisutnosti simptoma koji prate bol, kao što su vrtoglavica, povećana osjetljivost na svjetlo, dezorijentiranost u prostoru i vremenu, nesvjestica, mučnina, obilno znojenje, bljedilo ili crvenilo, inkontinencija, slabost, gubitak težine, oteklina. , crvenilo ili groznica. Također je potrebno utvrditi prisutnost komorbiditeta ili drugih zdravstvenih problema koji mogu promijeniti pacijentov doživljaj boli.

Budući da je bol subjektivna pojava, pregledom kod liječnika mogu se prepoznati objektivni znakovi kao što su pojačana ili smanjena srčana aktivnost, krvni tlak i/ili disanje, promjene veličine zjenica, refleksi, poremećaji pojedinih vrsta osjetljivosti, biokemijske promjene u krvi, endokrine promjene, elektrofiziološki pokazatelji ili promjena stanja svijesti, prisutnost stanja strasti. Njihova prisutnost može biti važna u procjeni boli, ali njihova odsutnost ne mora značiti odsutnost boli.

Ne treba zaboraviti na instrumentalne dijagnostičke metode koje nam omogućuju razjasniti uzrok i lokalizaciju boli (ultrazvuk, CT, MRI, rendgenske studije, reovazografija, elektromiografija, elektroencefalografija itd.)

Treba imati na umu da sama bol može biti primarna prepreka za procjenu boli, stvarajući pacijentu takvu nelagodu da se ne može koncentrirati i odgovoriti na pitanja. Druge prepreke mogu biti neugodnost, fizičko i emocionalno stanje pacijenta, vrijeme, kulturne, jezične ili plemenske karakteristike.

G.I. Lisenko, V.I. Tkačenko