Za oceno resnosti sindroma bolečine in učinkovitosti njegovega odpravljanja se uporablja t.i. rang lestvice. Vizualno analogna lestvica(VAS) je ravni črtni segment dolžine 10 cm, katerega začetek in konec odražata odsotnost bolečine in skrajno mejo njenega občutka (slika 2.15).

Bolnika smo prosili, da označi odsek ravne črte, katerega vrednost je približno ustrezala intenzivnosti bolečine, ki jo je doživel. Po merjenju označenega območja je bila določena pogojna intenzivnost bolečine v točkah (ki ustreza dolžini v cm). Verbalna lestvica je enaka kot VAS, vendar z ocenami bolečine, ki se nahajajo vzdolž ravne črte: šibka, zmerna, močna itd. Številčna ocenjevalna lestvica je enaka ravna črta z natisnjenimi številkami od 0 do 10. Ocene bolečine, pridobljene z vodoravnimi lestvicami, veljajo za najbolj objektivne. Dobro korelirajo z oceno občutkov bolečine in natančneje odražajo njihovo dinamiko.

Kvalitativne značilnosti bolečinskega sindroma smo pridobili z McGillovim vprašalnikom o bolečini (183). Ta test vključuje 102 parametra bolečine, ki sta razdeljena v tri glavne skupine. Prva skupina (88 opisnih izrazov) je povezana z naravo bolečine, druga (5 opisnih izrazov) z intenzivnostjo bolečine, tretja (9 kazalcev) pa s trajanjem bolečine. Parametri prve skupine so razdeljeni v 4 razrede in 20 podrazredov. Prvi razred so parametri senzoričnih značilnosti (bolečina "pulzirajoča, streljajoča, pekoča" itd.).

riž. 2.15. Vizualne lestvice za subjektivno oceno bolečine

Drugi razred - parametri afektivnih značilnosti (bolečina "utrujajoča, grozljiva, izčrpavajoča" itd.), tretji razred - ocenjevalni parametri (bolečina "dražilna, trpeča, neznosna" itd.), četrti - mešani senzorno-afektivni parametri (bolečina »nadležna, boleča, mučna« itd.). Vsak indikator v podrazredu je lociran glede na svojo rangirano vrednost in ima utežen matematični izraz (prvi = 1, drugi = 2 itd.). Nadaljnja analiza je upoštevala število in rang položaj izbranih parametrov za posamezen razred.

Kvantitativno oceno bolečine smo izvedli z dolorimetrom (Kreimer A. Ya., 1966). Princip delovanja dolorimetra temelji na merjenju tlaka, pri katerem se pojavi bolečina na preiskovani točki. Merjenje tlaka se beleži s palico z gumijasto konico, povezano z vzmetnim mehanizmom. Na ravni površini palice je skala, razdeljena na 30 razdelkov v korakih po 0,3 kg/cm. Količina premika palice se zabeleži s pritrdilnim obročem.

Algesimetrični podatki so izraženi v absolutnih enotah - kg/cm. Stopnja bolečine 9,2 ± 0,4 kg / cm ali več, določena pri 30 praktično zdravih ljudeh, je bila sprejeta kot norma. Za standardizacijo indikatorjev, koeficient bolečine (KB), ki prikazuje razmerje med normalnimi algesimetričnimi indikatorji in ustreznimi indikatorji na točkah, ki se preučujejo. Običajno je enak eni relativni enoti. Test je bil uporabljen tudi v procesu zdravljenja za ugotavljanje učinkovitosti izbrane metode zdravljenja.

Opisani pristop nam je omogočil objektivno diferencialno diagnostiko in na podlagi rezultatov kompleksne diagnostike je bil izbran individualni režim zdravljenja in rehabilitacije v pooperativnem obdobju.

... objektivizacija bolečine je eden od nerešljivih problemov v klinični praksi zdravnikov različnih specialnosti.

Trenutno za oceno prisotnosti, stopnje in lokacije bolečine v kliniki (1) psihološki, (2) psihofiziološke in (3) nevrofiziološke metode. Večina jih temelji na subjektivni oceni svojih občutkov s strani bolnika samega.

Najenostavnejši načini za kvantificiranje bolečine so lestvica razvrščanja (Bonica J.J., 1990).

Številčna lestvica je sestavljen iz zaporednih nizov številk od 0 do 10. Paciente prosimo, naj ocenijo svoje občutke bolečine s številkami od 0 (brez bolečine) do 10 (največja možna bolečina). Bolniki se zlahka naučijo uporabljati to lestvico. Lestvica je enostavna, nazorna in enostavna za izpolnjevanje ter se med zdravljenjem lahko pogosto uporablja. To vam omogoča, da pridobite informacije o dinamiki bolečine: s primerjavo prejšnjih in poznejših kazalcev bolečine lahko ocenite učinkovitost zdravljenja.

Verbalna lestvica je sestavljen iz niza besed, ki označujejo intenzivnost bolečine. Besede so postavljene v vrstico, ki odraža stopnjo povečanja bolečine, in so oštevilčene zaporedno od manj hude do močnejše. Najpogosteje uporabljen niz deskriptorjev je: brez bolečine (0), blaga bolečina (1), zmerna bolečina (2), huda bolečina (3), zelo huda (4) in nevzdržna (neznosna) bolečina (5). Bolnik izbere besedo, ki najbolj ustreza njegovim občutkom. Lestvica je enostavna za uporabo, ustrezno odraža intenzivnost pacientove bolečine in z njo lahko spremljamo učinkovitost lajšanja bolečine. Podatki verbalne ocenjevalne lestvice se dobro primerjajo z rezultati meritev intenzivnosti bolečine z drugimi lestvicami.

Vizualna analogna lestvica(VAS) je ravna črta dolžine 10 cm, katere začetek ustreza odsotnosti bolečine - "brez bolečine". Končna točka na lestvici odraža neznosno, neznosno bolečino – »neznosno bolečino«. Črta je lahko vodoravna ali navpična. Pacienta prosimo, da na tej črti naredi oznako, ki ustreza intenzivnosti bolečine, ki jo trenutno doživlja. Razdalja med začetkom črte (»brez bolečine«) in oznako, ki jo naredi bolnik, se izmeri v centimetrih in zaokroži na najbližjo celoto. Vsak centimeter na vizualni analogni lestvici ustreza 1 točki. Praviloma se vsi bolniki, vključno z otroki, starejšimi od 5 let, zlahka naučijo vizualne analogne lestvice in jo pravilno uporabljajo.

Vizualna analogna lestvica je dokaj občutljiva metoda za kvantifikacijo bolečine in podatki, pridobljeni z uporabo VAS, dobro korelirajo z drugimi metodami merjenja jakosti bolečine.

McGillov vprašalnik o bolečini(McGillov vprašalnik o bolečini). Bolečina je kompleksen, večdimenzionalen občutek, ki hkrati odraža jakost bolečine, njeno senzorično in emocionalno komponento, zato zdravnik pri uporabi enodimenzionalnih rang lestvic ocenjuje bolečino le kvantitativno, ne da bi upošteval kvalitativne značilnosti bolečine. V začetku 70. let 20. stoletja je R. Melzack razvil McGill Pain Questionnaire, v katerem so vse besede (deskriptorji), ki opisujejo kvalitativne značilnosti bolečine, razdeljene v 20 podrazredov (Melzack R., 1975). McGill Pain Questionnaire je bil preveden v številne jezike in se je izkazal za zelo učinkovitega pri večdimenzionalni oceni bolečine.

V naši državi obstaja več različic vprašalnika v ruščini, vendar je najuspešnejša različica, ki so jo pripravili zaposleni na Ruski državni medicinski univerzi Moskovske državne univerze. M.V. Lomonosov in CITO poimenovana po. N.N. Priorov (Kuzmenko V.V. et al., 1986), ki je podan spodaj.

MCGILL BOLEČINSKI VPRAŠALNIK

Preberite vse definicijske besede in označite le tiste, ki najbolj natančno opisujejo vašo bolečino. V katerem koli od 20 stolpcev (vrstic) lahko označite samo eno besedo, ni pa nujno, da v vsakem stolpcu (vrstici).

S katerimi besedami lahko opišete svojo bolečino? (senzorična lestvica)

(1) 1. utripajoče, 2. prijemanje, 3. trzanje, 4. stiskanje, 5. udarjanje, 6. dolbenje.
(2) podobno kot: 1. električna razelektritev, 2. električni udar, 3. strel.
(3) 1. prebadanje, 2. grizenje, 3 vrtanje, 4. vrtanje, 5. prebadanje.
(4) 1. ostro, 2. rezanje, 3. striženje.
(5) 1. stiskanje, 2. stiskanje, 3. ščipanje, 4. stiskanje, 5. mečkanje.
(6) 1. vlečenje, 2. zvijanje, 3. iztrganje.
(7) 1. vroče, 2. pekoče, 3. pekoče, 4. pekoče.
(8) 1. srbenje, 2. ščipanje, 3. jedkost, 4. zbadanje.
(9) 1. dolgočasno, 2. boleče, 3. možgansko, 4. boleče, 5. cepljenje.
(10) 1. pokanje, 2. raztezanje, 3. trganje, 4. trganje.
(11) 1. razpršeno, 2. širjenje, 3. prodorno, 4. prodorno.
(12) 1. praskanje, 2. bolečina, 3. trganje, 4. žaganje, 5. grizenje.
(13) 1. nem, 2. krč, 3. mrzlica.

Kakšen občutek povzroča bolečina, kakšen vpliv ima na psiho? (afektivna lestvica)

(14) 1. gume, 2. izpuhi.
(15) povzroča občutek: 1. slabosti, 2. dušenja.
(16) povzroča občutke: 1. tesnobe, 2. strahu, 3. groze.
(17) 1. depresira, 2. razdraži, 3. razjezi, 4. razjezi, 5. obupa.
(18) 1. oslabi, 2. slepi.
(19) 1. bolečina-motnja, 2. bolečina-nadloga, 3. bolečina-trpljenje, 4. bolečina-muka, 5. bolečina-mučenje.

Kako ocenjujete svojo bolečino? (ocenjevalna lestvica)

(20) 1. šibek, 2. zmeren, 3. močan, 4. najmočnejši, 5. neznosen.

Vsak podrazred je bil sestavljen iz besed, ki so bile podobne v svojem semantičnem pomenu, vendar so se razlikovale po intenzivnosti občutka bolečine, ki so jo prenašale. Podrazredi so tvorili tri glavne razrede: senzorično lestvico, afektivno lestvico in ocenjevalno (ocenjevalno) lestvico. Deskriptorji senzorične lestvice (podrazredi 1–13) označujejo bolečino v smislu mehanskih ali toplotnih učinkov, sprememb prostorskih ali časovnih parametrov. Afektivna lestvica (14 – 19 podrazredov) odraža čustveno stran bolečine v smislu napetosti, strahu, jeze ali vegetativnih manifestacij. Ocenjevalna lestvica (20. podrazred) je sestavljena iz 5 besed, ki izražajo pacientovo subjektivno oceno jakosti bolečine.

Pri izpolnjevanju vprašalnika pacient izbere besede, ki ustrezajo njegovim trenutnim občutkom v kateremkoli od 20 podrazredov (ne nujno v vsakem, ampak le po eno besedo v podrazredu). Vsaka izbrana beseda ima številčni indikator, ki ustreza redni številki besede v podrazredu. Izračun se zmanjša na določitev dveh kazalnikov: (1) indeks števila izbranih deskriptorjev, ki je vsota izbranih besed, in (2) indeks bolečine– vsota zaporednih številk deskriptorjev v podrazredih. Obe meri se lahko točkujeta za senzorično in afektivno lestvico ločeno ali skupaj. Ocenjevalna lestvica je v bistvu besedna lestvica, v kateri izbrana beseda ustreza določenemu rangu. Dobljene podatke vnesemo v tabelo in jih lahko predstavimo v obliki diagrama.

McGillov vprašalnik vam omogoča, da v dinamiki označite ne le intenzivnost bolečine, temveč tudi njene senzorične in čustvene komponente, ki se lahko uporablja pri diferencialni diagnostiki bolezni.

Starostni dejavnik pri ocenjevanju bolečine pri otrocih. Otroci, stari 8 let in več, lahko za ocenjevanje jakosti bolečine uporabljajo iste vizualne analogne lestvice kot odrasli – ta lestvica je narisana na ravnilo, ki mora biti postavljeno vodoravno.

Pri otrocih od 3 do 8 let lahko pri samoocenjevanju jakosti bolečine uporabimo bodisi obrazne lestvice (obrazi na fotografijah ali risbah so postavljeni v vrsto, pri kateri se obrazna mimika stiske postopoma stopnjuje) bodisi lestvice z barvna analogija (ravnila z naraščajočo svetlostjo rdeče barve, kar kaže na resnost bolečine) . Prijavljeno visoka stopnja podobnosti v parametrih jakosti bolečine, pridobljenih z uporabo lestvice fotografskega portreta in barvne analogne lestvice pri otrocih, starih od 3 do 7 let po operaciji.

Uporaba otroških vedenjskih lestvic je glavna metoda za ocenjevanje bolečine pri novorojenčkih, dojenčkih in otrocih od 1. do 4. leta ter pri otrocih z motnjami v razvoju. V takšnih lestvicah se bolečina ocenjuje z mimiko obraza, motoričnimi odzivi udov in trupa, verbalnimi odzivi ali kombinacijo vedenjskih in avtonomnih sprememb. V nekaterih od teh tehnik izraz »stiska« ne odraža le bolečine, ampak tudi strah in tesnobo. Vedenjske lestvice lahko podcenjujejo resnost dolgotrajne bolečine v primerjavi z merili samoocenjevanja.

Med operacijo in v kritičnih okoljih je pametno dokumentirati fiziološke odzive na bolečino, čeprav so ti odzivi lahko nespecifični. Na primer, tahikardijo lahko povzroči ne samo bolečina, ampak tudi hipovolemija ali hipoksemija. Zato, ( !!! ) je lahko težko oceniti resnost bolečine pri novorojenčkih, dojenčkih in otrocih, starih od 1 do 4 let, ter pri otrocih s pomembnimi motnjami v razvoju.. Če klinična slika ne dopušča dokončnih zaključkov, se je treba zateči k ukrepom za izravnavo stresa, ki vključujejo ustvarjanje ugodja, prehrano in analgezijo, po učinku pa presoditi o vzroku stiske.

Kvantitativna ocena občutljivosti na bolečino se nanaša na integrativne kazalnike, ki odražajo splošno stanje telesa in njegov odziv na fiziološki ali psiho-čustveni stres, zato je merjenje praga bolečine zelo pomembno. uporabna metoda pri celovitem pregledu bolnikov. Za prag občutljivosti za bolečino se šteje najmanjša vrednost dražljaja, ki jo testiranec zazna kot boleč občutek.

Prag bolečine določeno z uporabo instrumentalnih metod, pri katerih se kot dražljaji uporabljajo različni mehanski, toplotni ali električni dražljaji (Vasilenko A.M., 1997). Prag občutljivosti za bolečino je izražen v (1) enote za moč dražljaja pri uporabi metod z naraščajočo intenzivnostjo ali v (2) enote časa ko se dražljaj uporablja s konstantno silo. Na primer, pri merjenju občutljivosti na bolečino z merilnikom napetosti, ki zagotavlja postopno povečevanje pritiska na kožo, se prag bolečine izraža v enotah razmerja med silo pritiska in površino konice (kg/cm2). Pri termoalgometriji s konstantno termodno temperaturo se prag bolečinske občutljivosti izraža v sekundah - čas od začetka izpostavljenosti do pojava bolečine.

Z metodami kvantitativnega ocenjevanja bolečinske občutljivosti je mogoče (1) zaznati območja hiperalgezije pri patologijah notranjih organov, (2) trigger točke pri miofascialnem bolečinskem sindromu, (3) spremljati učinkovitost analgetikov in v nekaterih primerih ( na primer s psihogenimi bolečinskimi sindromi) ( 4) določi terapevtsko taktiko.

Elektrofiziološke metode. Elektrofiziološke metode se uporabljajo tudi v kliničnih študijah za oceno bolečinske občutljivosti bolnikov in spremljanje učinkovitosti lajšanja bolečine. Najbolj razširjena metoda za snemanje nociceptivnega odtegnitvenega refleksa ali RIII refleksa.

Nociceptivni odtegnitveni refleks(NRO) ali nociceptivni fleksorni refleks je tipičen obrambni refleks. To vrsto zaščitnih refleksov, ki se pojavijo pri živalih in ljudeh kot odgovor na bolečo stimulacijo, je prvi opisal Sherrington leta 1910 in se klinično uporablja od leta 1960 za objektivizacijo bolečine (Kugekberg E. et al., 1960). Najpogosteje se NRO zabeleži kot odgovor na električno stimulacijo n. suralis ali plantarna površina stopala (Vein A.M., 2001; Skljarevski V., Ramadan N.M., 2002). Hkrati se lahko NPO zabeleži med bolečo stimulacijo prstov (Gnezdilova A.V. et al., 1998) in celo s heterosegmentno stimulacijo (Syrovegina A.V. et al., 2000).

Pri snemanju NPO se v EMG aktivnosti razlikujeta dve komponenti – odziva RII in RIII. Odziv RII ima latentno dobo 40–60 ms in je njegov pojav povezan z aktivacijo debelih vlaken Aβ z nizkim pragom, medtem ko se odziv RIII pojavi z latentno dobo 90–130 ms pri intenzivnosti stimulacije, ki presega vzbujanje. prag tankih vlaken Aδ. Menijo, da je NPO polisinaptičen, katerega refleksni lok se zapre na ravni hrbtenjače.

Vendar pa obstajajo dokazi, ki kažejo na možnost vpletenosti supraspinalnih struktur v mehanizme nastanka NRA. Neposredna potrditev tega so študije, ki so primerjale značilnosti sprememb NPO pri nepoškodovanih in hrbteničnih podganah (Gozariu M. et al., 1997; Weng H.R., Schouenborg J., 2000). V prvi študiji so avtorji ugotovili, da pri nedotaknjenih podganah ohranjanje mehanizmov za nadzor supraspinalne bolečine preprečuje razvoj povečanja amplitude NPO v pogojih dolgotrajne boleče stimulacije, v nasprotju s spinalnimi živalmi. Drugi prispevek podaja dokaze o povečanju zaviralnih reakcij NPO na heterotopne nociceptivne dražljaje v pogojih spinalizacije živali.

Razumevanje dejstva, da so supraspinalne strukture možganov vključene v nastanek NPO, ne le širi diagnostične zmožnosti metode, temveč tudi omogoča njeno uporabo v kliniki za objektivno oceno resnosti bolečine ne le med homotopno stimulacijo, ampak tudi med heterosegmentno bolečinsko stimulacijo.

Metoda eksteroceptivne supresije prostovoljne mišične aktivnosti pri m. maseter. Za proučevanje mehanizmov razvoja glavobolov in obraznih bolečin klinika uporablja tudi metodo eksteroceptivnega zatiranja prostovoljne mišične aktivnosti v m. maseter (Vein A.M. et al., 1999; Andersen O.K. et al., 1998; Godaux E., Desmendt J.E., 1975; Hansen P.O. et al., 1999). Ta metoda je v bistvu različica nociceptivnega odtegnitvenega refleksa.

Ugotovljeno je bilo, da perioralna električna stimulacija povzroči dve zaporedni obdobji inhibicije tonične EMG aktivnosti žvečilnih mišic, označenih z ES1 in ES2 (eksteroceptivna supresija). Zgodnje obdobje inhibicije (ES1) se pojavi z latenco 10–15 ms, pozno obdobje (ES2) ima latenco 25–55 ms. Stopnjo eksteroceptivne supresije v žvečilnih mišicah poveča homotopna nociceptivna aktivnost v trigeminalnih aferentih, ki se klinično uporablja za kvantifikacijo bolečine pri bolnikih z glavoboli in obraznimi bolečinami.

Natančni mehanizmi razvoja ES1 in ES2 niso znani. ES1 naj bi bil povezan z oligosinaptično aktivacijo trigeminalnih aferentov internevronov jeder trigeminalnega kompleksa, ki zavirajo motonevrone žvečilnih mišic, medtem ko ES2 posreduje polisinaptični refleksni lok, ki vključuje nevrone medularnega dela spinalnega trigeminusa. jedro (Ongerboer de Visser et al., 1990). Hkrati obstajajo dokazi, da je mogoče ES2 zabeležiti med heterotopično stimulacijo bolečine, električna stimulacija prstov pa zmanjša ES2 v žvečilnih mišicah (Kukushkin M.L. et al., 2003). To nakazuje, da so mehanizmi razvoja ES2 bolj zapleteni in se realizirajo s sodelovanjem supraspinalnih centrov skozi spinokortikospinalno ponavljajočo se zanko.

Metoda za beleženje somatosenzoričnih evociranih potencialov. V zadnjih dveh desetletjih so se somatosenzorični evocirani potenciali (SSEP) pogosto uporabljali za merjenje klinične in eksperimentalne bolečine pri ljudeh. O tem vprašanju obstaja obsežno raziskovalno gradivo, povzeto v številnih preglednih člankih (Zenkov L.R., Ronkin M.A., 1991; Bromm B., 1985; Chen A.C.N., 1993). Domneva se, da zgodnje komponente SSEP (N65-P120) odražajo intenzivnost fizičnega dražljaja, uporabljenega za izzivanje bolečine, medtem ko amplituda poznih komponent SSEP (N140-P300) korelira s subjektivnim zaznavanjem bolečine.

Ideja, da lahko amplituda poznih komponent SSEP odraža subjektivno zaznavo bolečine, se je oblikovala na podlagi študij, ki so pokazale pozitivno povezavo med zmanjšanjem amplitude komponent SSEP N140-P300 in dajanjem različnih analgetikov. Hkrati je dobro znana variabilnost amplitude poznih komponent SSEP, ki je odvisna od številnih psiholoških dejavnikov, kot so pozornost, spomin, čustveno stanje (Kostandov E.A., Zakharova N.N., 1992), ki se lahko v veliki meri spremenijo brez le analgetiki, temveč tudi sam postopek raziskave. Poleg tega nedavne publikacije o tem problemu (Syrovegin A.V. et al., 2000; Zaslansky R. et al., 1996) kažejo na nizko povezavo med subjektivnim zaznavanjem bolečine in amplitudo poznih komponent SSEP.

!!! Najbolj zanesljiv med elektrofiziološkimi metodami spremljanja jakosti subjektivnega bolečinskega občutka ostaja nociceptivni odtegnitveni refleks (NRE).

Funkcionalno preslikavo nevronske aktivnosti možganskih struktur. V zadnjem času se v klinično prakso vedno bolj uvajajo metode funkcionalnega mapiranja nevronske aktivnosti možganskih struktur pri akutni in kronični bolečini (Coghill R.C., et al., 2000; Rainville P. et al., 2000). Najbolj znani med njimi so: (1) pozitronska emisijska tomografija in metoda (2) funkcionalna magnetna resonanca. Vse metode funkcionalnega kartiranja temeljijo na beleženju lokalne hemodinamske reakcije v možganskih strukturah, ki ima pozitivno korelacijo z električno aktivnostjo nevronskih populacij.

Z metodami funkcionalnega kartiranja je mogoče v tridimenzionalnih prostorskih koordinatah (milimetrih pri ljudeh in mikrometrih pri živalih) vizualizirati spremembe nevronske aktivnosti kot odgovor na predstavljene nociceptivne (bolečinske) vplive, kar omogoča proučevanje nevrofizioloških in nevro-psihološki mehanizmi bolečine.

Literatura: 1. Vodnik za zdravnike "Splošna patologija bolečine" M.L. Kukuškin, N.K. Khitrov; Moskva, "Medicina"; 2004. 2. “Uporaba analgetikov pri zdravljenju bolečine pri otrocih” Urednik Elester J. Wood, Charles Verde, Javil F. Sethna (Children's Hospital Boston, Harvard Medical School, Boston, ZDA, 2002).

Zaradi etičnih razlogov je običajno, da se za diagnosticiranje bolečine pri bolnikih z rakom uporabljajo samo neinvazivne metode. Na začetku je treba preučiti anamnezo bolečine (trajanje, intenzivnost, lokalizacija, vrsta, dejavniki, ki povečajo ali zmanjšajo bolečino; čas pojavljanja bolečine čez dan, predhodno uporabljeni analgetiki ter njihovi odmerki in učinkovitost). V prihodnosti je treba opraviti klinični pregled bolnika, da se oceni narava in obseg onkološkega procesa; pregledati telesno, nevrološko in duševno stanje pacienta. Potrebno se je seznaniti s podatki kliničnih in laboratorijskih raziskovalnih metod (klinične in biokemične preiskave krvi, preiskave urina), kar je pomembno za izbiro najvarnejše kombinacije analgetikov in adjuvansov za določenega bolnika (krvni tlak, srčni utrip, EKG, ultrazvok, radiografija itd.).

Intenzivnost kroničnega bolečinskega sindroma ocenjujemo z verbalno (verbalno) ocenjevalno lestvico (VRS), vizualno analogno lestvico (VAS) in vprašalniki o bolečini. (McGillov vprašalnik o bolečini itd.). Najenostavnejši in najprimernejši za klinično uporabo je 5-točkovni ShVO, ki ga izpolni zdravnik glede na pacienta:

0 točk - brez bolečin,

1 točka - blaga bolečina,

2 točki - zmerna bolečina,

3 točke - huda bolečina,

4 točke - neznosna, huda bolečina.

Pogosto uporabljen vizualno analogno lestvico (VAS) jakosti bolečine od 0 do 100%, ki se ponudi pacientu in na njem sam zabeleži stopnjo svoje bolečine.

Te lestvice omogočajo kvantificiranje dinamike kroničnega bolečinskega sindroma med zdravljenjem.

Oceno kakovosti življenja onkološkega bolnika lahko dokaj objektivno izvedemo z uporabo 5-stopenjska lestvica telesne aktivnosti:

• 1 točka - normalna telesna aktivnost,
• 2 točki - rahlo zmanjšano, bolnik je sposoben samostojno obiskati zdravnika,
• 3 točke - zmerno zmanjšano (posteljni počitek manj kot 50% dnevnega časa,
• 4 točke - znatno zmanjšano (počitek v postelji več kot 50% dneva),
• 5 točk - minimalno (popoln počitek v postelji).

Za oceno splošnega stanja bolnika z rakom se uporablja Karnofskyjeva lestvica kakovosti življenja, kjer se dinamika pacientove stopnje aktivnosti meri v odstotkih:

A: Normalna aktivnost in zmogljivost. Posebna pomoč ni potrebna.	100 % normalno. Brez pritožb. Brez znakov bolezni.
	90 % normalna aktivnost, manjši znaki in simptomi bolezni.
	80 % normalna aktivnost, nekateri znaki in simptomi bolezni.
IN: Bolnik je nezmožen za delo, lahko pa živi doma in skrbi zase, potrebna je pomoč.	70% Bolnik skrbi zase, vendar ne more opravljati običajnih dejavnosti.
	60 % Bolnik v večini primerov poskrbi zase. Včasih potrebuješ pomoč.
	50 % Potrebna je obsežna in pogosta zdravniška oskrba.
Z: Bolnik ne more skrbeti zase. Potrebna bolnišnična oskrba. Bolezen lahko hitro napreduje.	40% invalidnost. Potrebna je posebna pomoč in podpora.
	30% težka invalidnost. Indicirana je hospitalizacija, čeprav ni nevarnosti za življenje.
	Potrebna je 20 % hospitalizacija in aktivna podporna nega.
	10% Usodni procesi hitro napredujejo.
	0 % Smrt

Za podrobnejšo oceno celota nabor meril, ki jih priporoča Mednarodno združenje za preučevanje bolečine(IASP, 1994), vključno z naslednjimi parametri:

• splošno telesno stanje
• funkcionalna aktivnost
• družabna aktivnost,
• sposobnost samooskrbe
• komunikacijske sposobnosti, družinsko vedenje
• duhovnost
• zadovoljstvo z zdravljenjem
• načrti za prihodnost
• spolne funkcije
• poklicna dejavnost

Za oceniti prenašanje analgetičnega zdravljenja upoštevajte pojav stranskega učinka, ki ga povzroča določeno zdravilo (dremavost, suha usta, omotica, glavobol itd.) In stopnjo njegove resnosti na 3-stopenjski lestvici:

0 - brez stranskih učinkov,

1 - šibko izražena,

2 - zmerno izražena,

3 - močno izražena.

Ne smemo pozabiti, da imajo lahko bolniki z napredovalimi oblikami tumorjev simptome, podobne stranskim učinkom mnogih analgetikov (slabost, suha usta, omotica, šibkost), zato je pomembno, da začnete ocenjevati začetni status pred začetkom analgetičnega zdravljenja ali njegove korekcije. .

Za poglobljeno oceno bolečine se uporabljajo posebne znanstvene študije nevrofiziološke metode(registracija evociranih potencialov, nociceptivni fleksorni refleks, študija dinamike pogojnega negativnega vala, senzometrija, elektroencefalografija), se določi plazemska raven stresnih dejavnikov (kortizol, rastni hormon, glukoza, beta-endorfin itd.). Nedavno je postalo mogoče objektivizirati stopnjo bolečine glede na aktivnost različnih delov možganov z uporabo pozitronska emisijska tomografija. Vendar je uporaba teh metod v vsakodnevni praksi omejena zaradi njihove invazivnosti in visokih stroškov.

Akademskega pomena test odvisnosti od opiatov z naloksonom, ki se izvaja v specializiranih ambulantah s privolitvijo pacienta ob dolgotrajni (več kot en mesec) terapiji z opioidnimi analgetiki. V rutinski praksi se ne uporablja, ker lahko povzroči izločitev analgezije in razvoj akutnega odtegnitvenega sindroma.

Na podlagi diagnostičnih podatkov ugotovijo vzrok, vrsto, intenzivnost sindroma kronične bolečine, lokalizacijo bolečine, pridružene zaplete in morebitne duševne motnje. V naslednjih fazah opazovanja in terapije je treba ponovno oceniti učinkovitost lajšanja bolečin. V tem primeru se doseže največja individualizacija sindroma bolečine, spremljajo se možni neželeni učinki uporabljenih analgetikov in dinamika bolnikovega stanja.

Vizualna analogna lestvica (VAS)

Vizualna analogna lestvica (VAS) je bila prvotno ustvarjena za uporabo v medicini - na njej je moral pacient oceniti intenzivnost bolečine, ki jo trenutno doživlja. Z metodo VAS na ravni črti dolžine 10 cm pacient zabeleži intenzivnost bolečine. Začetek črte na levi ustreza odsotnosti bolečine, konec segmenta na desni ustreza neznosni bolečini. Za udobje kvantitativne obdelave se delitve nanesejo na segment vsak centimeter. Črta je lahko vodoravna ali navpična.

Uporaba VAS je na medicinskem področju precej pogosta, saj ima naslednje prednosti:

1) metoda vam omogoča, da določite dejansko intenzivnost bolečine;

2) večina bolnikov, tudi otrok (starih 5 let in več), zlahka razume in pravilno uporablja VAS;

3) uporaba VAS vam omogoča preučevanje porazdelitve ocen;

4) rezultati raziskav so ponovljivi skozi čas;

5) ustreznejša ocena učinka zdravljenja v primerjavi z verbalnim opisom bolečine. VAS je bil uspešno uporabljen v številnih študijah za preverjanje učinkovitosti terapije.

Vendar ima VAS v primerjavi z drugimi metodami tudi določene slabosti. Prvič, pacienti lahko precej poljubno označijo lestvico. Pogosto takšne ocene ne odražajo realnosti in ne ustrezajo verbalnim ocenam bolečine, ki jih dajejo bolniki sami. Drugič, treba je izmeriti razdaljo do narejene oznake, kar zahteva čas in natančnost, možne pa so tudi napake pri merjenju. Tretjič, VAS je težko razložiti starejšim pacientom, ki ne razumejo povezave med črto in položajem njihovega znamenja na njej. Nazadnje, fotokopiranje včasih povzroči popačenje črt, kar vpliva na merjenje. Zato VAS ne velja za optimalno metodo za merjenje jakosti bolečine pri odraslih in starejših bolnikih, priporoča pa se kot uspešna pri otrocih.

Kot že omenjeno, je na medicinskem področju uporaba VAS v različnih študijah veliko pogostejša kot na katerem koli drugem področju. Še posebej to velja za psihologijo.

Vizualno analogno lestvico sta leta 1921 prvič opisala Hayes & Patterson. . Šele od leta 1969 je postala predmet resnega preučevanja, po objavi Aitkenovega dela, ki je zaradi majhnega števila del, posvečenih VAS, aktualno še danes.

Aitken je to lestvico uporabil v svoji študiji za oceno počutja bolnikov z depresivno motnjo. Menil je, da se opazovalcu vsiljuje digitalni sistem, medtem ko bi bil analogni bolj primeren.

Če različni ljudje uporabljajo isto besedo, to ne pomeni, da doživljajo enaka čustva - to velja tudi za lokacijo oznak na lestvici. Dvakrat močnejšega čustva ni mogoče povezati z vrednostjo, pomnoženo z dva. Obstaja težnja po omejevanju delitev na kategorije, saj se običajno uporabljajo le najosnovnejše. Zaradi tega so takšne lestvice neučinkovite pri preučevanju specifičnih povezav z danimi pojmi, na primer fizične velikosti dražljaja. Te lestvice ne morejo označiti odtenkov občutkov.

Aitken je bil prepričan, da morajo biti analogije vizualne in ne zgolj besedne zveze, sicer bi se prepogosto pojavljale ekstremne ocene (npr. 0 ali 5) (Yerkes & Urban 1906).

V njegovi študiji so bolnike prosili, naj vsak dan nekaj tednov označijo intenzivnost svojega stanja na vizualni analogni lestvici. V tej situaciji je bila lestvica res zelo primerna za merjenje sprememb in oceno njihove pomembnosti. Vendar pa je dr. Raymond Levy (Oddelek za psihiatrijo, Medicinska šola Middlesex Hospital, London) menil, da je podcenjeval vse težave, ki so se pojavile pri delu s takšnimi lestvicami. Sumil je, da so bile takšne lestvice še posebej učinkovite pri ocenjevanju bolnikov z blagimi simptomi, ki so natančno vedeli, kaj zdravnik misli, ki so začeli uporabljati isto terminologijo. Bolniki z zmernimi in težjimi oblikami depresije so imeli težave pri delu s temi lestvicami.

Dr. J.P. Watson (Maudsley Hospital, London) je menil, da se problemi definiranja pojmov in lestvic, ki jih je predstavil dr. Aitken, ne razlikujejo od problemov uporabe katere koli ocenjevalne lestvice. Spraševal se je, ali ima dr. Aitken dokaze, da so bolniki namerno dajali rezultate, za katere so vedeli, da so napačni.

Dr. Aitken je ugotovil, da je bila točka dr. Levyja pomembna in se je strinjal z dr. Watsonom, da velja za vse vrste samoocenjevanja. Po njegovih izkušnjah pacienti danes uporabljajo besede, kot je "depresija", brez razmišljanja, vendar ni dvoma, da lahko njihove besede pomenijo nekaj zelo drugačnega od tistega, kar so mislili psihiatri, ko so jih uporabili. Potrebna je razjasnitev natančne narave simptoma, kot je navedeno v klinični oceni vseh simptomov. Analogne tehtnice lahko natančno določijo, kaj želijo pacienti sporočiti, ne pa tudi, kaj je nameraval zdravnik.

Ta študija podrobno pojasnjuje, zakaj je lahko VAS boljši, bolj priročen, zanesljivejši in veljavnejši od meritev z rezultati ali omejenimi delitvami. Očitno ljudje, ki trpijo za depresijo, spadajo v različne kategorije in uporaba "digitalnega sistema" lahko izkrivlja rezultate z vidika dejstva, da pacient preprosto ne razmišlja o intenzivnosti svojih izkušenj in izbere eno. ekstremnih vrednosti. Uporaba podobnih lestvic, vendar le z opisom stanja, spet poraja občutek, da izbirajo za bolnika, ne da bi dobili res zanesljiv rezultat. Vendar je to le ena študija, v kateri je subjekt psihološko stanje, ki je precej kompleksno, da bi lahko jasno izbrali najboljši sistem merjenja zanj.

Na splošno ni veliko študij, ki bi primerjale Likertove lestvice in vizualne analogne lestvice. Na primer, v študiji, ki so jo izvedli Torrance, Feeny in Furlong, se je pokazalo, da ima VAS večjo zanesljivost kot Likertova lestvica. . Druga študija Flynna, ki primerja 5-stopenjsko Likertovo lestvico in 65 mm. Z uporabo VAS kot primera za merjenje obvladovanja je prikazano, da subjekti, ko odgovarjajo na isto vprašanje, kažejo več dobri rezultati pri delu z Likertovo lestvico v primerjavi z VAS.

Jennifer A. Cowley in Heather Youngblood sta v svoji študiji, v kateri sta primerjali razlike v odzivih na vizualnih analognih, numeričnih in mešanih lestvicah, poročali, da se jima je čustveno zdelo težje uporabljati analogne lestvice kot numerične, ker so delitve pustili prazne, ni vseboval pojasnil.

Lestvice, v katerih je vsak razdelek vseboval podrobno besedilno razlago, so pokazale bolj zanesljive rezultate kot tiste, v katerih so nekateri razdelki vsebovali vrzeli. Tudi prednost uporabe numeričnih podatkov, na primer pri delu z variacijsko analizo, je v tem, da je v tem primeru mogoče ovrednotiti določene interakcije spremenljivk, kar je pri delu z neparametričnimi podatki nemogoče.

Vendar nekateri raziskovalci morda raje uporabljajo analogne lestvice, ker lahko za razliko od numeričnih lestvic uporabljajo učinkovite parametrične statistične analize.

Tudi v tej študiji so bile uporabljene mešane lestvice - analogne lestvice z dodatkom različnih razdelkov: digitalnih ali s selektivnimi besedilnimi razlagami. Hkrati je bila ohranjena možnost, da svojo oceno postavite na katero koli točko na lestvici.

Mešane lestvice so tukaj pokazale veliko višje povprečne rezultate kot analogne lestvice. Tudi zbrani odgovori na numerični in mešani lestvici se med seboj niso veliko razlikovali, medtem ko so se odgovori na analogni in numerični lestvici močno razlikovali.

Tako lahko sklepamo, da ima VAS, tako kot Likertova lestvica, svoje prednosti in slabosti. Vendar pa je prva študija, tako kot zadnja, postavila glavno vprašanje, ki bo morda kasneje rešilo problem izbire merilnega instrumenta – ali lahko z ordinalnimi lestvicami merimo značilnosti, kot so depresija, anksioznost ali katero koli drugo kontinuirano stanje? V tem primeru bi morali uporabiti neparametrično lestvico, saj pri uporabi ordinalne lestvice tvegamo, da dobimo približen rezultat, ki je daleč od resničnega odnosa subjekta, in izgubimo veliko količino podatkov.

Možno je, da bo rešitev tega vprašanja tudi ideja o uporabi mešanih lestvic. Glede na to, da številčne in mešane dajejo višje povprečne ocene v mnogih študijah, se raziskovalci morda sprašujejo, ali je to odvisno od dejstva, da oseba ocenjuje brez sklicevanja na številčne in besedilne delitve ali v skladu z njimi. Čeprav to vprašanje še ni rešeno, lahko raziskovalci uporabijo mešane lestvice, da osebam olajšajo izpolnjevanje vprašalnika, s čimer zagotovijo zanesljivost rezultatov parametrične analize z uporabo analognih podatkov.

8371 0

Bolečina je subjektiven pojav in jo je zato težko objektivno oceniti.

Celovita ocena bolečine, vključno s subjektivnimi in objektivnimi podatki, je bistvena za določitev obsega potrebnega posega.

Znano je, da metode medicine, ki temelji na dokazih, zlasti analitične metaanalize randomiziranih preskušanj, omogočajo pridobitev celovitih ocen učinkovitosti diagnostičnih programov, ki se uporabljajo v različnih klinikah.

Vendar se v praksi izkaže, da kljub obilici razvitih testov, prvič, še vedno ni enotne diagnostične metode, ki bi omogočila pridobitev izhodišča pri izvajanju izčrpne analize; drugič, izjemno težko je primerjati metodologijo diagnosticiranja bolečine v različnih kliničnih stanjih (diagnostika pooperativne bolečine in rakave bolečine itd.); tretjič, treba je razlikovati in upoštevati dva popolnoma neodvisna programa za ocenjevanje akutne in kronične bolečine; četrtič, ni mogoče slediti dinamiki revizije diagnostičnih testov med ponavljajočimi se kliničnimi preskušanji zdravil, ki se uporabljajo za lajšanje bolečin; in končno, da bi zbližali podatke o uporabi različnih metod testiranja, je potrebna uvedba dodatne posplošujoče vrednosti.

Minimalna količina osnovnih diagnostičnih preiskav pa je dovolj standardizirana in se lahko uporablja za oceno vseh vrst bolečine, ne glede na vzrok. Vključuje več sklopov po večfaktorskem konceptualnem modelu bolečine.

Najprej morate biti posebej pozorni na pacientov opis bolečine. S tem lahko dobimo pomembne informacije o vzrokih za nastanek in intenzivnost ter privedemo do prepoznavanja izvora. Dober primer je "vroč, pekoč občutek", ki ga opisujejo bolniki s herpetično nevralgijo. Živčna ali nevropatska bolečina je običajno opisana kot "pekoča, zbadajoča, pekoča, pekoča".

Pacient težko najde prave besede in izraze ter opiše svoje občutke. Pri zdravniku skuša ustvariti določeno čustveno stanje, podobno tistemu, ki ga doživlja, doseči empatijo. Bolnikom je treba dovoliti, da so čim bolj natančni pri opisovanju svojih občutkov, hkrati pa spoštljivi in ​​občutljivi do opisa narave in mesta bolečine.

Za lažjo komunikacijo med zdravnikom in pacientom, objektivizacijo pacientovih izkušenj, diferencialno diagnostično in terapevtsko primerjavo podatkov smo izdelali vprašalnike, ki so sestavljeni iz nizov standardnih verbalnih deskriptorjev, najpogostejših za vse paciente.

Standardna metoda preiskave v tujini je McGill Pain Questionnaire (MPQ), ki uporablja verbalne značilnosti senzorične, afektivne in motorično-motivacijske komponente bolečine, razvrščene po petih jakostnih kategorijah (tabela 3).

Tabela 3. Anketni vprašalnik: S katerimi besedami lahko opišete svojo bolečino?

Prvi razred - deskriptorji senzoričnih značilnosti
lesketajoče plapolajoče utripajoče vibrirajoče trkanje mravljinčenje		skakanje utripanje streljanje					piercing dolgočasno vrtanje piercing jerking
ostro rezanje trganje		ščipanje pritiskanje grizenje krčevito drobljenje					vlečenje vlečenje zvijanje
vroče pekoč pekoč	mravljinčenje srbenje surovo zbadanje			muffled pameten aching cruel dull				površinsko kontraktivno trganje cepitev
Drugi razred - deskriptorji afektivnih značilnosti
utrujajoče izčrpavajoče			zoprno zadušljivo			grozljiva, grozljiva nočna mora
zatiralsko, mučno, divje, zlobno, ubijajoče									izzivalen slepeči obup
Tretji razred - splošni deskriptivni ocenjevalni deskriptorji
razdražljiv, moteč, povzroča trpljenje močno, nevzdržno
Četrti razred - mešane čutno-afektivne raznolike puščave
razlito radiant piercing prelivanje		omejevanje zvijanja vlečenje stiskanje trganje			hladno, hladno, ledeno				bolečina-motnja bolečina-nadležnost bolečina-trpljenje bolečina-muka bolečina-mučenje

V končni različici vsebuje 102 besedi - deskriptorja bolečine, ki sta razdeljeni v tri skupine. Prva skupina je povezana z naravo občutkov, druga z intenzivnostjo in tretja s trajanjem bolečine. Izrazi, vključeni v prvo skupino, so združeni v štiri glavne razrede in razdeljeni v 20 podrazredov (načelo pomenskega pomena).

V vsakem podrazredu so deskriptorji razporejeni v naraščajoči intenzivnosti. Bolnika prosimo, da opiše bolečino tako, da izbere enega ali drugega deskriptorja iz katere koli od 20 podlestvic, vendar samo enega iz vsake podlestvice. Obdelava podatkov se zmanjša na pridobitev dveh glavnih indikatorjev: števila izbranih besed in indeksa ranga bolečine.

Skupno število izbranih deskriptorjev je prvi indikator - indeks števila izbranih besed. Indeks ranga bolečine je vsota rangov deskriptorjev. Rang je zaporedna številka deskriptorja v dani podlestvici od zgoraj navzdol.

Najpomembneje je, da je za vsako vrsto bolečine značilen določen nabor senzoričnih deskriptorjev, ki omogočajo razlikovanje organske narave bolečine. Hkrati pa deskriptorji afektivnih značilnosti bolj popolno prikazujejo psihološko stanje bolnikov.

Rezultati ankete bolnikov so pokazali, da so bili pri čustveno labilnih posameznikih z izrazitejšimi simptomi depresije in anksioznosti vsi kazalniki v afektivnem razredu višji kot pri tistih, ki so bili pregledani z normalno psiho; pri ženskah je višja kot pri moških, pri bolnikih s kronično bolečino je višja kot pri akutni bolečini. Računalniška obdelava podatkov, pridobljenih s testiranjem, omogoča natančno diagnozo v 77% primerov. Vendar pa se po dodajanju dodatnih informacij v obliki določanja lokacije bolečine in spola bolnikov natančnost diagnoze poveča na 100%.

Ocena intenzivnosti bolečine

Obstaja več metod za oceno intenzivnosti bolečine, predstavljenih v tabeli. 4.

Tabela 4. Metode za razvrščanje jakosti bolečine

Pot	Gradacije bolečine	Kdaj uporabiti
Petmestna splošna lestvica	0 = brez bolečin 1 = šibko (rahlo) 2 = zmerno (boleče) 3 = hudo (zelo boleče) 4 = nevzdržno (ni mogoče tolerirati)	Med ocenjevanjem (pregledom) v normalnih pogojih
Verbalno kvantitativno lestvico	0................... 5................. 10 brez neznosne bolečine (katera številka ustreza vaši bolečini?)	Med ocenjevanjem (pregledom) v normalnih pogojih
Vizualna analogna lestvica (10 cm črta, drsno ravnilo)	1...................1 brez neznosne bolečine (na črti označite, kako močna je vaša bolečina)	Pri oceni (pregledu) v normalnih pogojih Lahko se uporablja pri otrocih, starejših od 6 let
Vedenjski in psihološki parametri (posredni znaki bolečine; upoštevati jih je treba previdno, ker niso specifični)		Pri ocenjevanju nezavestnih, avtističnih, kritično bolnih pacientov
Ocena vitalnih funkcij bolnika s strani zdravnika	Ali lahko bolnik samostojno izvaja osnovne funkcije (npr. prostovoljno globoko dihanje, kašljanje, aktivno gibanje sklepov, hoja) Da/Ne	Korelirajte s subjektivnimi ocenami, ki jih je pridobil sam pacient. Uporabljati ga je treba pri vseh kategorijah bolnikov

Intenzivnost in resnost bolečine se določi z uporabo ene od razpoložljivih standardiziranih lestvic, ki lahko olajšajo oceno občutkov, ki jih opisuje bolnik, in določijo učinek zdravljenja (slika 2).

riž. 2. Enostavne, 10-točkovne in analogne lestvice jakosti bolečine

Jakost bolečine ocenjujemo tudi po vplivu na bolnikovo zavest, navade in vsakodnevne življenjske aktivnosti, vključno s spanjem, apetitom, prehranjevanjem (prehranjevanjem), mobilnostjo, kariero in spolno aktivnostjo.

Prevalenco bolečine ocenimo s prisotnostjo rdečine, otekline, povišane temperature kože ali obratno, ohlajanja kože, pa tudi s spremembami v delovanju (občutljivost in gibljivost kože). Za oceno obsega bolečine se uporabljajo običajne metode pregleda, kot so vizualni pregled, palpacija, perkusija, avskultacija, senzometrija, dolorimetrija, refleksometrija, pasivno in aktivno gibanje sklepov itd. Pacienta je treba prositi, da pokaže gibe ali položaje. ki povečajo ali zmanjšajo bolečino.

Med pregledom je treba razjasniti trajanje bolečine, njeno stalnost ali pogostost, pojavnost v določenem času dneva, leta, povezavo z vnosom hrane itd.

Prav tako je treba bolnika vprašati o prisotnosti simptomov, ki spremljajo bolečino, kot so omotica, povečana občutljivost na svetlobo, dezorientacija v prostoru in času, omedlevica, slabost, obilno znojenje, bledica ali zardevanje, inkontinenca, šibkost, izguba teže, otekanje. , rdečina ali vročina. Ugotoviti je treba tudi prisotnost sočasnih bolezni ali drugih zdravstvenih težav, ki lahko spremenijo bolnikovo doživljanje bolečine.

Ker je bolečina subjektiven pojav, lahko po pregledu pri zdravniku ugotovimo objektivne znake, kot so povečana ali zmanjšana srčna aktivnost, krvni tlak in/ali dihanje, spremembe velikosti zenice, refleksi, motnje nekaterih vrst občutljivosti, biokemične spremembe v krvi, endokrine spremembe, elektrofiziološki indikatorji ali sprememba stanja zavesti, prisotnost stanja strasti. Njihova prisotnost je lahko pomembna pri oceni bolečine, vendar njihova odsotnost morda ne pomeni odsotnosti bolečine.

Ne smemo pozabiti na instrumentalne diagnostične metode, ki nam omogočajo razjasnitev vzroka in lokalizacije bolečine (ultrazvok, CT, MRI, rentgenske študije, reovazografija, elektromiografija, elektroencefalografija itd.)

Ne smemo pozabiti, da je bolečina sama po sebi lahko glavna ovira pri oceni bolečine, kar pacientu povzroča tako nelagodje, da se ne more osredotočiti in odgovoriti na vprašanja. Druge ovire so lahko zadrega, fizično in čustveno stanje bolnika, čas, kulturne, jezikovne ali plemenske značilnosti.

G.I. Lisenko, V.I. Tkačenko