Для оценки выраженности болевого синдрома, а также эффективности его устранения использовали так называемые ранговые шкалы . Визуально-аналоговая шкала (ВАШ) представляет собой отрезок прямой линии длиной 10 см, начало и окончание, которой отражают отсутствие боли и крайний предел ее ощущения (рис. 2.15).

Пациенту предлагали отметить отрезок прямой, величина которого приблизительно соответствовала интенсивности испытываемых им болевых ощущений. Измерив, отмеченный участок определяли условную интенсивность боли в баллах (соответственно длине в см). Вербальная ранговая шкала - та же ВАШ, но с оценочными показателями боли, расположенными вдоль прямой: слабая, умеренная, сильная и т.д. Числовая оценочная шкала представляет собой тот же отрезок прямой с нанесенными на него цифрами от 0 до 10. Наиболее объективными считаются оценки боли, полученные при помощи горизонтально расположенных шкал. Они хорошо коррелируют с оценкой болевых ощущений и более точно отражают их динамику.

Качественные характеристики болевого синдрома мы получали при помощи МсGill болевого опросника (183). Данный тест включает 102 параметра боли, распределенных, по трем основным группам. Первая группа (88 описательных выражений) ассоциируется с характером болевых ощущений, вторая (5 описательных выражений) - с интенсивностью боли и третья (9 показателей) - с продолжительностью боли. Параметры первой группы распределены по 4 классам и 20 подклассам. Первый класс - параметры сенсорных характеристик (боль "пульсирующая, стреляющая, жгучая" и т.д.).

Рис. 2.15. Визуальные шкалы субъективной оценки боли

Второй класс - параметры аффективных характеристик (боль "утомляющая, ужасающая, выматывающая" и т.д.), третий класс -оценивающие параметры (боль "вызывающая раздражение, страдание, невыносимая" и т.д.), четвертый - смешанные сенсорно-аффективные параметры (боль "назойливая, мучительная, истязающая" и т.д.). Каждый показатель в подклассе расположен согласно своему ранговому значению и имеет весовое математическое выражение (первый = 1, второй = 2 и т.д.). При последующем анализе учитывались число и ранговое положение выбранных параметров по каждому классу.

Количественная оценка болевых ощущений проводилась с помощью долориметра (Креймер А. Я., 1966). Принцип работы долориметра основан на измерении величины давления, при котором в исследуемой точке возникает боль. Измерение величины давления регистрируется при помощи штока с резиновым наконечником, связанного с пружинным механизмом. На плоской поверхности штока нанесена шкала, градуированная на 30 делений с шагом в 0,3 кг/см. Величина смещения штока регистрируется при помощи фиксирующего кольца.

Данные алгезиметрии выражаются в абсолютных единицах - кг/см. За норму принималась степень болезненности 9,2±0,4 кг/см и более, определенная у 30 практически здоровых людей. Для стандартизации показателей коэффициент болезненности (КБ), который показывает отношение нормальных алгезиметрических показателей к соответствующим показателям в исследуемых точках. В норме он равен одной относительной единице. Тест применялся и в процессе лечения для определения эффективности выбранного метода лечения.

Описываемый подход позволил, осуществлять объективную дифференциальную диагностику и на основании результатов комплексной диагностики подбиралась индивидуальная схема лечения и реабилитации в послеоперационном периоде.

… объективизация боли – одна из трудноразрешимых проблем в клинической практике врачей различных специальностей.

В настоящее время для оценки наличия, степени, и локализации боли в клинике используются (1) психологические , (2) психофизиологические и (3) нейрофизиологические методы. Большинство из них основаны на субъективной оценке своих ощущений самим пациентом.

Наиболее простыми способами количественной характеристики боли являются ранговая шкала (Bonica J.J., 1990).

Числовая ранговая шкала состоит из последовательного ряда чисел от 0 до 10. Пациентам предлагается оценить свои болевые ощущения цифрами от 0 (нет боли) до 10 (максимально возможная боль). Пациенты легко обучаются пользованию этой шкалой. Шкала проста, наглядна и удобна при заполнении и может быть использована достаточно часто во время лечения. Это позволяет получить информацию о динамике боли: сопоставляя предыдущие и последующие показатели болевых ощущений, можно судить об эффективности проводимого лечения.

Вербальная ранговая шкала состоит из набора слов, характеризующих интенсивность болевых ощущений. Слова выстраиваются в ряд, отражающий степень нарастания боли, и последовательно нумеруются от меньшей тяжести к большей. Чаще всего используется следующий ряд дескрипторов: боли нет (0), слабая боль (1), умеренная боль (2), сильная боль (3), очень сильная (4) и нестерпимая (невыносимая) боль (5). Пациент выбирает слово, наиболее точно соответствующее его ощущениям. Шкала проста в использовании, адекватно отражает интенсивность боли у пациента и может быть использована для контроля за эффективностью обезболивания. Данные вербальной ранговой шкалы хорошо сопоставляются с результатами измерений интенсивности боли при помощи других шкал.

Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) представляет собой прямую линию длиной 10 см, начало которой соответствует отсутствию боли – «боли нет». Конечная точка на шкале отражает мучительную невыносимую боль – «нестерпимая боль». Линия может быть как горизонтальной, так и вертикальной. Пациенту предлагается сделать на этой линии отметку, соответствующую интенсивности испытываемых им данный момент болей. Расстояние между началом линии («нет болей») и сделанной больным отметкой измеряют в сантиметрах и округляют до целого. Каждый сантиметр на визуальной аналоговой шкале соответствует 1 баллу. Как правило, все пациенты, в том числе и дети старше 5 лет, легко усваивают визуальную аналоговую шкалу и правильно пользуются ею.

Визуальная аналоговая шкала является достаточно чувствительным методом для количественной оценки боли, и данные, полученные при помощи ВАШ, хорошо коррелируют с другими методами измерения интенсивности боли.

Мак-Гилловский болевой опросник (McGill Pain Questionnaire). Боль является сложным, многомерным чувством, в котором одновременно отражена интенсивность боли, ее сенсорная и эмоциональная составляющая, поэтому при использовании одномерных ранговых шкал врач оценивает боль только количественно, не учитывая качественные особенности боли. В начале 70-х годов XX века Р. Мелзак разработал Мак-Гилловский болевой опросник, в котором все слова (дескрипторы), описывающие качественные особенности боли, разделены на 20 подклассов (Melzack R., 1975). Мак-Гилловский болевой опросник переведен на многие языки мира и доказал свою высокую эффективность в многомерной оценке боли.

В нашей стране существует несколько версий опросника на русском языке, но наиболее удачным является вариант, подготовленный сотрудниками Российского государственного медицинского университета, МГУ им. М.В. Ломоносова и ЦИТО им. Н.Н. Приорова (Кузьменко В.В. и др., 1986), который приведен ниже.

МАК-ГИЛЛОВСКИЙ БОЛЕВОЙ ОПРОСНИК

Прочитайте, пожалуйста, все слова-определения и отметьте только те из них, которые наиболее точно характеризуют Вашу боль. Можно отметить только по одному слову в любом из 20 столбцов (строк), но не обязательно в каждом столбце (строке).

Какими словами Вы можете описать свою боль? (сенсорная шкала)

(1) 1. пульсирующая, 2. схватывающая, 3. дергающая, 4. стягивающая, 5. колотящая, 6. долбящая.
(2) подобна: 1. электрическому разряду, 2. удару тока, 3. выстрелу.
(3) 1. колющая, 2. впивающаяся, 3 буравящая, 4. сверлящая, 5. пробивающая.
(4) 1. острая, 2. режущая, 3. полосующая.
(5) 1. давящая, 2. сжимающая, 3. щемящая, 4. стискивающая, 5. раздавливающая.
(6) 1. тянущая, 2. выкручивающая, 3. вырывающая.
(7) 1. горячая, 2. жгучая, 3. ошпаривающая, 4. палящая.
(8) 1. зудящая, 2. щиплющая, 3. разъедающая, 4. жалящая.
(9) 1. тупая, 2. ноющая, 3. мозжащая, 4. ломящая, 5. раскалывающая.
(10) 1. распирающая, 2. растягивающая, 3. раздирающая, 4. разрывающая.
(11) 1. разлитая, 2. распространяющаяся, 3. проникающая, 4. пронизывающая.
(12) 1. царапающая, 2. саднящая, 3. дерущая, 4. пилящая, 5. грызущая.
(13) 1. немая, 2. сводящая, 3. леденящая.

Какое чувство вызывает боль, какое воздействие оказывает на психику? (аффективная шкала)

(14) 1. утомляет, 2. изматывает.
(15) вызывает чувство: 1. тошноты, 2. удушья.
(16) вызывает чувство: 1. тревоги, 2. страха, 3. ужаса.
(17) 1. угнетает, 2. раздражает, 3. злит, 4. приводит в ярость, 5. приводит в отчаяние.
(18) 1. обессиливает, 2. ослепляет.
(19) 1. боль-помеха, 2. боль-досада, 3. боль-страдание, 4. боль-мучение, 5. боль-пытка.

Как Вы оцениваете свою боль? (эвалюативная шкала)

(20) 1. слабая, 2. умеренная, 3. сильная, 4. сильнейшая, 5. невыносимая.

Каждый подкласс составили слова, сходные по своему смысловому значению, но различающиеся по интенсивности передаваемого ими болевого ощущения. Подклассы образовали три основных класса: сенсорную шкалу, аффективную шкалу и эвалюативную (оценочную) шкалу. Дескрипторы сенсорной шкалы (1 – 13-й подклассы) характеризуют боль в терминах механического или термического воздействия, изменения пространственных или временных параметров. Аффективная шкала (14 – 19 подклассы) отражает эмоциональную сторону боли в терминах напряжения, страха, гнева или вегетативных проявлений. Эвалюативная шкала (20-й подкласс) состоит из 5 слов, выражающих субъективную оценку интенсивности боли пациентом.

При заполнении опросника пациент выбирает слова, соответствующие его ощущениям в данный момент, в любом из 20 подклассов (не обязательно в каждом, но только одно слово в подклассе). Каждое выбранное слово имеет числовой показатель, соответствующий порядковому номеру слова в подклассе. Подсчет сводится к определению двух показателей: (1) индекса числа выбранных дескрипторов , который представляет собой сумму выбранных слов, и (2) рангового индекса боли – сумма порядковых номеров дескрипторов в субклассах. Оба показателя могут быть подсчитаны для сенсорной и аффективной шкал отдельно или вместе. Эвалюативная шкала по своей сути представляет вербальную ранговую шкалу, в которой выбранное слово соответствует определенному рангу. Полученные данные заносятся в таблицу и могут быть представлены в виде диаграммы.

Мак-Гилловский опросник позволяет охарактеризовать в динамике не только интенсивность боли, но и ее сенсорный и эмоциональный компоненты , что может быть использовано в дифференциальной диагностике заболеваний.

Возрастной фактор при оценке боли у детей . Дети в возрасте 8 лет и старше могут использоваться теми же визуально-аналоговые шкалами для оценки силы боли, что и взрослые, - такая шкала наносится на линейку, которую следует располагать горизонтально.

Для детей от 3 до 8 лет при самооценке силы боли можно пользоваться либо мимическими шкалами (лица на фотографиях или рисунках выстроены в ряд, в котором постепенно усиливается мимика дистресса) или шкалы с цветовой аналогией (линейки с нарастающей яркостью красного цвета, обозначающего силу боли). Сообщалось о высокой степени сходства по параметрам силы боли, полученным с применением шкалы фотографических портретов и шкалы цветовой аналогии у детей в возрасте от 3 до 7 лет после операции.

Использование шкал наблюдения за поведением ребенка является основным методом оценки боли у новорожденных, грудных детей и у детей в возрасте от 1 до 4-х лет , а также у детей с нарушениями развития . В таких шкалах боль оценивается по выражению лица, двигательным реакциям со стороны конечностей и туловища, вербальным реакциям или по сочетанию поведенческих и вегетативных изменений. В некоторых подобных методиках термин «дистресс» отражает не только боль, но и страх, а также тревогу. Поведенческие шкалы могут преуменьшить интенсивность продолжительных болей, если сравнивать их результаты с методиками самооценки.

Во время проведения хирургических операций и в условиях интенсивной терапии целесообразно документировать физиологические реакции на боль, хотя эти реакции могут быть неспецифичными. Например, тахикардия может вызываться не только болью, но и гиповолемией или гипоксемией. Следовательно, (!!! ) трудно бывает оценить силу боли у новорожденных, грудных детей и у детей в возрасте от 1 до 4-х лет, а также у детей со значительными нарушениями развития . Если клиническая картина не позволяет сделать определенных выводов, следует прибегнуть к применению мер, нивелирующих стресс, к которым относятся создание комфорта, питание и анальгезия, при этом по эффекту можно судить о причине дистресса.

Количественная оценка болевой чувствительности относится к интегративным показателям, отражающим общее состояние организма и его реакцию на физиологические или психоэмоциональные нагрузки, поэтому измерение порогов боли является весьма полезным методом в комплексном обследовании пациентов. За порог болевой чувствительности принимают то минимальное значение стимула, которое испытуемым воспринимается как болевое ощущение.

Порог болевой чувствительности определяется с помощью инструментальных методов, в которых в качестве раздражителей используются различные механические, термические или электрические стимулы (Василенко А.М., 1997). Порог болевой чувствительности выражается в (1) единицах силы стимула при использовании методов с нарастающей его интенсивностью, либо в (2) единицах времени при действии раздражителя с постоянной силой. Например, при измерении болевой чувствительности с помощью тензоалгометра, обеспечивающее постепенное увеличение давления на кожу, болевой порог выражается в единицах отношения силы давления к площади наконечника (кг/см2). При термоалгометрии с постоянной температурой термода порог болевой чувствительности выражается в секундах – время от начала воздействия до появления болевых ощущений.

С помощью методов количественной оценки болевой чувствительности удается (1) обнаружить зоны гипералгезии при патологии внутренних органов, (2) триггерные точки при миофасциальных болевых синдромах, (3) контролировать эффективность действия анальгетиков, а в некоторых случаях (например, при психогенных болевых синдромах) (4) определять терапевтическую тактику.

Электрофизиологические методы . Для оценки болевой чувствительности пациентов и контроля эффективности обезболивания в клинических исследованиях используются также электрофизиологические методы. Наибольшее распространение получила методика регистрации ноцицептивного рефлекса отдергивания, или RIII-рефлекса.

Ноцицептивный рефлекс отдергивания (НРО), или ноцицептивный флексорный рефлекс является типичным защитным рефлексом. впервые данный тип защитных рефлексов, возникающих как у животных, так и у человека в ответ на болевое раздражение, в 1910 году был описан Шеррингтоном и с 1960 года используется в клинике для объективизации боли (Kugekberg E. et al., 1960). Чаще всего регистрируют НРО в ответ на электростимуляцию n. suralis или плантарной поверхности стопы (Вейн А.М.,2001; Skljarevski V., Ramadan N.M., 2002). Вместе с тем НРО может регистрироваться при болевой стимуляции пальцев рук (Гнездилова А.В. и др., 1998) и даже при гетеросегментарном раздражении (Сыровегина А.В. и др., 2000).

При регистрации НРО выделяют два компонента в ЭМГ-активности – RII- и RIII-ответы. RII-ответ имеет латентный период 40 – 60 мс и его появление связывают с активацией толстых низкопороговых Аβ-волокон, в то время как RIII-ответ возникает с латентным периодом 90 – 130 мс при интенсивности раздражения, превышающей порог возбуждения тонких Аδ-волокон. Считается, что НРО является полисинаптическим, рефлекторная дуга которого замыкается на уровне спинного мозга.

Однако существуют данные, указывающие на возможность вовлечения супраспинальных структур в механизмы возникновения НРО. Прямым подтверждением этого является исследования, в которых сравнивались особенности изменения НРО у интактных и спинальных крыс (Gozariu M. et al., 1997; Weng H.R., Schouenborg J., 2000). В первом исследовании авторы установили, что у интактных крыс сохранность супраспинальных механизмов контроля боли противодействует развитию увеличения амплитуды НРО в условиях длительной болевой стимуляции, в отличие от спинальных животных. Во второй работе приводятся доказательства увеличения тормозных реакций НРО при гетеротопических ноцицептивных стимулах в условиях спинализации животных.

Понимание факта вовлечения супраспинальных структур мозга в формирование НРО не только расширяет диагностические возможности метода, но и позволяет использовать его в клинике для объективной оценки выраженности болевого синдрома не только при гомотопической стимуляции, но и при гетеросегментарном болевом раздражении.

Метод экстероцептивной супрессии произвольной мышечной активности в m. masseter . Для изучения механизмов развития головных и лицевых болей в клинике также используется метод экстероцептивной супрессии произвольной мышечной активности в m. masseter (Вейн А.М. и др., 1999; Andersen O.K. et al., 1998; Godaux E., Desmendt J.E., 1975; Hansen P.O. et al., 1999). Данный метод по существу является разновидностью ноцицептивного рефлекса отдергивания.

Установлено, что периоральная электрическая стимуляция вызывает в тонической ЭМГ-активности жевательных мышц два последовательных периода торможения, обозначаемых как ES1 и ES2 (exteroceptive suppression). Ранний период торможения (ES1) возникает с латентностью 10 -15 мс, поздний (ES2) – имеет латентный период 25 – 55 мс. Степень экстероцептивной супрессии в жевательных мышцах усиливается при гомотопической ноцицептивной активности в тригеминальных афферентах, что используется в клинике для количественной оценки боли у пациентов с головными и лицевыми болями.

Точные механизмы развития ES1 и ES2 неизвестны. Считается, что ES1 связан с олигосинаптической активацией тригеминальными афферентами интернейронов ядер тригеминального комплекса, оказывающих тормозное влияние на мотонейроны жевательных мышц, в то время как ES2 опосредуется полисинаптической рефлекторной дугой, вовлекающей нейроны медуллярной части спинального тригеминального ядра (Ongerboer de Visser et al., 1990). Вместе с тем существуют данные, свидетельствующие о том, что ES2 может регистрироваться при гетеротопической болевой стимуляции, а электрическая стимуляция пальцев рук редуцирует ES2 в жевательных мышцах (Кукушкин М.Л. и др., 2003). Это позволяет предположить, что механизмы развития ES2 боле сложны и реализуются с участием супраспинальных центров через спино-кортико-спинальную возвратную петлю.

Метод регистрации соматосенсорных вызванных потенциалов . На протяжении последних двух десятилетий для измерения клинической и экспериментальной боли у человека широко применяется метод регистрации соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП). По данной проблеме имеется обширный исследовательский материал, обобщенный в ряде обзорных статей (Зенков Л.Р., Ронкин М.А., 1991; Bromm B., 1985; Chen A.C.N., 1993). Считается, что ранние компоненты ССВП (N65-P120) отражают интенсивность физического стимула, используемого для вызова болевого ощущения, в то время как амплитуда поздних компонентов ССВП (N140-P300) коррелирует с субъективным восприятием боли.

Мнение о том, что амплитуда поздних компонентов ССВП может отражать субъективное восприятие боли, было сформировано на основании исследований, в которых показан позиивная связь между снижением амплитуды компонентов N140-P300 ССВП и введением различных анальгетиков. Вместе с тем, хорошо известна вариабельность амплитуды позних омпонентов ССВП, которая зависит от ряда психологических факторов, таких как внимание, память, эмоциональное состояние (Костандов Э.А., Захарова Н.Н., 1992), которые в значительной степени могут изменяться не только анальгетиками, но и самой процедурой исследования. Кроме того, последние публикации по данной проблеме (Сыровегин А.В. и др., 2000; Zaslansky R. et al., 1996) свидетельствуют о низкой связи субъективного болевого восприятия и амплитуды поздних компонентов ССВП.

!!! Наиболее надежным среди электрофизиологических методов контроля величины субъективного болевого ощущения остается ноцицептивный рефлекс отдергивания (НРО).

Функциональное картирование нейрональной активности мозговых структур . В последнее время в клиническую практику все шире внедряются методы функционального картирования нейрональной активности мозговых структур при острой и хронической боли (Coghill R.C., et al., 2000; Rainville P. et al., 2000). Наиболее известными из них являются: (1) позитронно-эмиссионная томография и метод (2) функционального магнитного резонанса . Все методы функционального картирования основаны на регистрации в структурах мозга локальной гемодинамической реакции, которая имеет положительную корреляционную связь с электрической активностью популяций нейронов.

С помощью методов функционального картирования удается визуализировать в трехмерных пространственных координатах (миллиметры у человека и микрометры у животных) изменение активности нейронов в ответ на предъявляемые ноцицептивные (болевые) воздействия, что позволяет изучать нейро-физиологические и нейро-психологические механизмы боли.

Литература : 1. Руководство для врачей «Общая патология боли» М.Л. Кукушкин, Н.К. Хитров; Москва, «Медицина»; 2004. 2. «Применение анальгетиков при лечении боли у детей» Редактор Элэстер Дж. Вуд, Чарльз Верде, Иавиль Ф. Сетна (Детская больница, г. Бостон, Гарвардская школа медицины, г. Бостон, США, 2002).

Для диагностики болевого синдрома у онкологических пациентов из этических соображений принято применять только неинвазивные методы. В начале необходимо изучить анамнез боли (давность, интенсивность, локализация, тип, факторы, усиливающие или уменьшающие боль; время возникновения боли в течение дня, применявшиеся ранее анальгетики и их дозы и эффективность). В дальнейшем следует провести клинический осмотр пациента с целью оценки характера и распространенность онкологического процесса; изучить физический, неврологический и психический статус пациента. Необходимо ознакомиться с данными клинико-лабораторных методов исследования (клинический и биохимический анализ крови, анализ мочи), что важно для выбора наиболее безопасных для данного пациента комплекса анальгетиков и адъювантных средств (АД, ЧСС, ЭКГ, УЗИ, рентгенография и др.).

Оценку интенсивности хронического болевого синдрома проводят с помощью шкалы вербальных (словесных) оценок (ШВО), визуально аналоговой шкалы (ВАШ), болевых опросников (McGill Pain Questionaire и др.) . Наиболее простой и удобной для клинического применения является 5-балльная ШВО , которая заполняется врачом со слов пациента:

0 баллов — боли нет,

1 балл — слабая боль,

2 балла — боль умеренная,

3 балла — боль сильная,

4 балла — нестерпимая, самая сильная боль.

Нередко применяют визуально-аналоговую шкалу (ВАШ) интенсивности боли от 0 до 100%, которую предлагают пациенту, и он сам отмечает на ней степень своих болевых ощущений.

Эти шкалы позволяют количественно оценить динамику хронического болевого синдрома в процессе лечения.

Оценка качества жизни онкологического пациента может быть достаточно объективно проведена по 5-ти балльной шкале физической активности :

• 1 балл — нормальная физическая активность,
• 2 балла — незначительно снижена, больной способен самостоятельно посещать врача,
• 3 балла — умеренно снижена (постельный режим менее 50% дневного времени,
• 4 балла — значительно снижена (постельный режим более 50% дневного времени),
• 5 баллов — минимальная (полный постельный режим).

Для оценки общего состояния онкологического больного применяется шкала оценки качества жизни по Карнофски , где динамику степени активности пациента измеряют в процентах:

А : Нормальная активность и работоспособность. Никакой специальной помощи не требуется.	100% Норма. Никаких жалоб. Никаких признаков болезни.
	90% Нормальная активность, незначительные признаки и симптомы болезни.
	80% Нормальная активность, некоторые признаки и симптомы болезни.
В : Пациент неработоспособен, но может жить дома и обслуживать себя сам, некоторая помощь требуется.	70% Больной обслуживает себя, но не может осуществлять нормальную активность.
	60% Больной обслуживает себя в большинстве случаев. Иногда требуется помощь.
	50% Необходима значительная и часто медицинская помощь.
С : Пациент не может обслуживать себя. Требуется стационарная помощь. Болезнь может быстро прогрессировать.	40% Инвалидность. Требуется специальная помощь и поддержка.
	30% Тяжелая инвалидность. Госпитализация показана, хотя угрозы жизни нет.
	20% Госпитализация и активная поддерживающая терапия необходимы.
	10% Фатальные процессы быстро прогрессируют.
	0% Смерть

Для более детальной оценки применяется целый комплекс критериев, рекомендуемый Международной Ассоциацией по изучению боли (IASP, 1994) , включающий следующие параметры:

• общее физическое состояние
• функциональная активность
• социальная активность,
• способность к самообслуживанию
• коммуникабельность, поведение в семье
• духовность
• удовлетворенность лечением
• планы на будущее
• сексуальные функции
• профессиональная деятельность

Для оценки переносимости анальгетической терапии учитывают появление побочного эффекта, вызванного тем или иным препаратом (сонливость, сухость во рту, головокружение, головная боль и др.) и степень его выраженности по 3-х балльной шкале:

0 — нет побочных эффектов,

1 — слабо выражен,

2 — умеренно выражен,

3 — сильно выражен.

При этом следует помнить, что у больных с распространенными формами опухолей могут присутствовать симптомы, сходные с побочным действием многих анальгетиков (тошнота, сухость во рту, головокружение, слабость), поэтому важно начать оценку исходного статуса до начала анальгетической терапии или ее коррекции.

Для углубленной оценки боли в специальных научных исследованиях применяются нейрофизиологические методы (регистрация вызванных понтенциалов, ноцицептивный флексорный рефлекс, исследование динамики условно-негативной волны, сенсометрия, электроэнцефалография), проводится определение плазменного уровня стресс-факторов (кортизола, соматотропного гормона, глюкозы, бета-эндорфина и др.). Последнее время стало возможным объективизировать уровень болевых ощущений по данным активности различных отделов мозга с помощью позитронно-эмиссионной томографии . Но применение этих методов их в ежедневной практике ограничено из-за их инвазивности и высокой стоимости.

Академический интерес представляет тест на опиатную зависимость с налоксоном , который проводят в специализированных клиниках с согласия пациента при длительной (свыше месяца) терапии опиоидными анальгетиками. В обычной практике он не применяется, поскольку может привести к устранению анальгезии и развитию острого абстинентного синдрома.

На основании данных диагностики устанавливается причина, тип, интенсивность хронического болевого синдрома, локализация боли, сопутствующие осложнения и возможные психические нарушения. На последующих этапах наблюдения и терапии необходимо проводить повторную оценку эффективности обезболивания. При этом достигается максимальная индивидуализация болевого синдрома, отслеживаются возможные побочные эффекты применяемых анальгетиков и динамика состояния пациента.

Визуально-аналоговая шкала (ВАШ)

Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) изначально была создана для использования в медицине - по ней пациент должен был оценить интенсивность испытываемой на данный момент боли. По методу ВАШ на отрезке прямой длиной 10 см больной отмечает интенсивность боли. Начало линии слева соответствует отсутствию болевого ощущения, конец отрезка справа - непереносимой боли. Для удобства количественной обработки на отрезке наносят деления через каждый сантиметр. Линия может быть как горизонтальной, так и вертикальной.

Применение ВАШ довольно распространено в медицинской сфере, потому что оно имеет следующие преимущества:

1) метод позволяет определить действительную интенсивность болей;

2) большинство пациентов, даже дети (в возрасте 5 лет и старше) легко усваивают и правильно используют ВАШ;

3) использование ВАШ позволяет изучить распределение рейтинга;

4) результаты исследований воспроизводимы во времени;

5) более адекватная оценка эффекта лечения по сравнению со словесной характеристикой боли. ВАШ успешно использовали во многих исследованиях при изучении эффективности терапии.

Однако ВАШ имеет и определенные недостатки по сравнению с другими методиками. Во-первых, пациенты могут весьма произвольно ставить отметки на шкале. Часто подобные отметки не отражают действительности и не соответствуют устным оценкам болей, даваемым самими больными. Во-вторых, расстояние до сделанной отметки должно быть измерено, что требует времени и точности, возможны также ошибки при измерении. В-третьих, ВАШ трудно объяснить пожилым пациентам, не улавливающим связи между линией и положением своей отметки на ней. Наконец, фотокопирование иногда приводит к искажению линии, что отражается на измерении. Поэтому ВАШ не считают оптимальным методом измерения интенсивности боли у взрослых и у пожилых больных, но рекомендуют как успешный у детей.

Как уже было сказано, с медицинской сфере использование ВАШ в различных исследованиях встречается намного чаще, чем в любой другой сфере. В частности это касается и психологии.

Впервые визуально-аналоговая шкала была описана в 1921 г. Hayes&Patterson. . Только с 1969 года стала предметом серьезного изучения, после выхода работы Aitken, которая является актуальной до сих пор, в связи с малым количеством работ, посвященных ВАШ.

Эйткен использовал в своем исследовании эту шкалу для оценки чувств больных депрессивным расстройством. Он считал, что наблюдателю навязывается цифровая система, тогда как аналоговая система была бы более уместна.

Если разные люди используют одно и то же слово, это не означает, что они испытывают одинаковые эмоции - это относится и к расположению отметок на шкале. Эмоция, претерпеваемая вдвое интенсивнее, не может соотноситься с умноженной вдвое оценкой. Существует тенденция к ограничению разделений на категории, так как обычно используют только самые основные из них. Это делает такие шкалы неэффективными в исследовании определенных ассоциаций к заданным понятиям, например, физической величины стимула. Данные шкалы неспособны отмечать оттенки чувств.

Эйткен был убежден, что аналогии должны быть визуальными, а не являться просто некими фразами, иначе крайние оценки (например, 0 или 5) будут встречаться слишком часто (Yerkes & Urban 1906).

В его исследовании пациентам предлагалось каждый день в течение нескольких недель отмечать интенсивность своего состояния на визуально-аналоговой шкале. В данной ситуации шкала действительно очень подходила для измерения изменений и оценки их важности. Однако доктор Рэймонд Леви (отделение психиатрии, медицинская школа при Мидлсексской больнице, Лондон) считал, что он недооценили все сложности, возникающие при работе с подобными шкалами. Он заподозрил, что подобные шкалы были особенно эффективны при оценивании пациентов с умеренными симптомами, которые точно знали, что доктор имел в виду, которые начинали использовать ту же самую терминологию. Пациенты, страдающие как умеренной формой депрессии, так и более тяжелой, испытывали трудности при работе с данными шкалами.

Доктор Дж.П. Уотсон (клиника Модсли, Лондон) считал, что проблемы определения терминов и шкал, которые представил доктор Эйткен, не отличались от проблем использования любой оценочной шкалы. Он заинтересовался, были ли у доктора Эйткена доказательства того, что пациенты намеренно давали результаты, которые, как они знали, были неверными.

Доктор Эйткен отметил, что замечание доктора Леви было важным, и он согласился с доктором Уотсоном, что оно касается всех видом самооценивания. Исходя из его опыта, пациенты сегодня, не задумываясь, используют такие слова, как "депрессия", но несомненно, что их слова могут означать нечто, совсем отличное от того, что имели в виду психиатры, когда употребляли их. Требуется разъяснения точной природы симптома, как оно дается в клиническом оценивании всех симптомов. Аналоговые шкалы могут точно определять, что пациенты хотят сообщить, но не то, что доктор имел в виду.

Это исследование довольно подробно объясняет, почему ВАШ может быть лучше, удобнее, надежнее и достовернее измерения с оценками или ограниченными делениями. Очевидно, что люди, страдающие депрессией, делятся на разные категории, и использование "цифровой системы" может исказить результаты с точки зрения ого, что пациент просто не постарается задуматься об интенсивности своих переживаний и выберет одно из крайних значений. Использование подобных же шкал, но только с описанием состояния опять же вызывает ощущение, что выбирают за пациента, не получая при этом настоящего достоверного результата. Однако это только одно исследование, в котором объектом является довольно сложное психологическое состояние, чтобы можно было однозначно выбрать лучшую систему измерения для него.

В целом, существует не так много исследований, в которых сравнивается шкала Лайкерта и визуально-аналоговая шкала. Например, в исследовании, проведенном Torrance, Feeny, и Furlong было показано, что ВАШ обладает большей надежностью по сравнению со шкалой Лайкерта. . В другом исследовании, проведенном Flynn, где сравниваются 5-балльная шкала Лайкерта и 65 мм. ВАШ на примере измерения копингов, показано, что испытуемые при ответе на один и тот же вопрос показывают более высокие результаты при работе со шкалой Лайкерта, по сравнению с ВАШ.

Jennifer A. Cowley and Heather Youngblood в своем исследовании, в котором они сравнивают различия в ответах по визуально-аналоговым, численным и смешанным шкалам, говорят о том, что им было эмоционально труднее использовать аналоговые шкалы, чем численные, потому что деления были не заполнены, не содержали объяснений.

Шкалы, в которых каждое деление содержит подробное текстовое объяснение, показывали более надежные результаты, чем те, где некоторые деления содержали пропуски. Так же преимущество использования численных данных, например, при работе с вариационным анализом, заключается в том, что в этом случае можно оценивать некие изменчивые взаимодействия, что невозможно при работе с непараметрическими данными.

Однако некоторые исследователи могут предпочесть аналоговые шкалы, потому что в отличие от численных, при работе с ними они могут использовать эффективные параметрические статистические анализы.

Так же в этом исследование использовались смешанные шкалы - аналоговые шкалы с добавлением различных делений: цифровых или с выборочным текстовым пояснением. При этом возможность ставить свою оценку в любой точки шкалы сохранялась.

Смешанные шкалы здесь показали гораздо более высокие средние оценки, чем аналоговые. Так к же, ответы, собранные с численных и смешанных шкал, не особо отличались между собой, тогда как ответы по аналоговым и численным шкалам сильно расходились.

Таким образом, можно сделать вывод о том, что ВАШ, как и шкала Лайкерта, обладают своими наборами плюсов и минусов. Однако в первом исследовании, как и в последнем, поднимался главные вопрос, который может стать впоследствии разрешением проблемы выбора измерительного инструмента - можем ли измерять порядковыми шкалами такие характеристики, как депрессия, тревога или любое другое непрерывное состояние? В данном случае нам стоит воспользоваться непараметрической шкалой, потому что, используя порядковую шкалу, мы рискуем получить грубый результат, далекий от истинного отношения испытуемого, а так же потерять значительное количество данных.

Возможно, что решением этого вопроса станет так же идея об использовании смешанных шкал. Учитывая, что численные и смешанные дают более высокие средние оценки во многих исследованиях, исследователи могут задаться вопросом, зависит ли это от факта, что человек ставит отметку без привязки к цифровым и текстовым делениям или в соответствии с ними. Пока этот вопрос еще не разрешен, исследователи могут использовать смешанные шкалы, чтобы облегчить испытуемым заполнение анкеты, обеспечивая надежность результатов параметрического анализа, используя аналоговые данные.

8371 0

Боль - субъективное явление, поэтому с трудом поддается объективной оценке.

Исчерпывающая оценка боли, включая как субъективные, так и объективные данные, является существенной для определения объема необходимого вмешательства.

Известно, что методы доказательной медицины, в частности, аналитические мета-анализы рандомизированных исследований, позволяют получать интегрированные оценки эффективности используемых в различных клиниках диагностических программ.

Однако на практике оказывается, что, несмотря на обилие разработанных тестов, во-первых, до сих пор не существует унифицированного метода диагностики, который бы позволил получать точку отсчета при проведении исчерпывающего анализа; во-вторых, крайне затруднительно сравнивать методологию диагностики боли при различных клинических состояниях (диагностику послеоперационной боли и онкологической и т.п.); в-третьих, необходимо выделять и рассматривать двe абсолютно самостоятельные программы оценки острой и хронической боли; в-четвертых, не удается проследить динамику пересмотра диагностических тестов при проведении повторных клинических испытаний лекарственных препаратов, используемых при обезболивании; и, наконец, в целях конвергенции данных по использованию различных методов тестирования требуется введение дополнительной обобщающей величины.

Тем не менее, минимальный объем элементарного диагностического тестирования достаточно стандартизован и может быть использован для оценки всех видов боли независимо от вызвавшей ее причины. Он включает несколько разделов согласно многофакторной концептуальной модели боли.

Для начала необходимо уделить особое внимание описанию боли пациентом. Это способно дать важную информацию относительно причин ее возникновения и интенсивности, привести к распознаванию ее источника. Хорошим примером является "ощущение жара, жжения", описываемое пациентами с герпетической невралгией. Нервная или нейропатическая боль обычно описывается как "пекущая, жгучая, ошпаривающая, обжигающая".

Пациенту трудно найти нужные слова и выражения, описать свои ощущения. Он пытается создать у врача определенное эмоциональное состояние, подобное тому, которое он испытывает, добиться сопереживания. Необходимо позволять пациентам быть специфичными в описании своих ощущений настолько, насколько это возможно, относясь с уважением и вниманием к описанию характера и локализации боли.

С целью облегчения общения врача и пациента, объективизации переживаний последнего, дифференциально-диагностического и терапевтического сопоставления данных были созданы опросники, состоящие из наборов стандартных вербальных дескрипторов, наиболее общих для всех пациентов.

Стандартным методом обследования за рубежом является "МакГилловский опросник боли" (McGill Pain Questionnaire - MPQ), использующий вербальные характеристики сенсорных, аффективных, и моторно-мотивационных компонентов боли, ранжированных по пяти категориям интенсивности (табл. 3).

Таблица 3. Анкета опроса: Какими словами вы можете описать свою боль?

Первый класс - дескрипторы сенсорных характеристик
мерцающая трепещущая пульсирующая вибрирующая стучащая покалывающая		прыгающая вспыхивающая стреляющая					колющая буравящая сверлящая пронизывающая дергающая
острая режущая разрывающая		щиплющая давящая грызущая судорожная раздавливающая					тянущая дергающая выкручивающая
горячая жгучая обжигающая палящая	покалывающая зудящая саднящая жалящая			приглушенная мозжащая ноющая жестокая тупая				поверхностная стягивающая раздирающая раскалывающая
Второй класс - дескрипторы аффективных характеристик
утомляющая выматывающая			тошнотворная удушающая			устрашающая, ужасающая кошмарная
угнетающая, терзающая свирепая, злобная убивающая									вызывающая отчаяние ослепляющая
Третий класс - общеописательные оценивающие дескрипторы
раздражающая, беспокоящая, вызывающая страдание сильная, невыносимая
Четвертый класс - смешанные сенсорно-аффективные разнообразные дескоиптооы
разлитая лучащаяся пронзающая разливающаяся		выкручивающая сковывающая тянущая выжимающая рвущая			прохладная сводящая ледяная				боль-помеха боль-досада боль-страдание боль-мучение боль-пытка

В окончательном варианте он содержит 102 слова - дескриптора боли, распределенных по трем группам. Первая группа ассоциируется с характером ощущений, вторая - с интенсивностью и третья - с продолжительностью боли. Выражения, включенные в первую группу, объединяются в четыре главных класса и распределены по 20-ти подклассам (принцип смыслового значения).

В каждом подклассе дескрипторы расположены по нарастанию интенсивности. Больного просят дать описание боли, выбрав те или иные дескрипторы в любых из 20 субшкал, но только один в каждой субшкале. Обработка данных сводится к получению двух основных показателей: числа выбранных слов и рангового индекса боли.

Общее число выбранных дескрипторов и есть первый показатель - индекс числа выбранных слов. Ранговый индекс боли представляет собой сумму рангов дескрипторов. Ранг - это порядковый номер дескриптора в данной субшкале сверху вниз.

Наиболее важным является то, что каждый вид боли характеризуется определенным набором сенсорных дескрипторов, благодаря чему удается дифференцировать органическую природу боли. В то же время дескрипторы аффективных характеристик более полно иллюстрируют психологическое состояние пациентов.

Результаты опроса больных показали, что у эмоционально лабильных лиц с более выраженными явлениями депрессии и тревоги все показатели в аффективном классе оказались выше, чем у обследуемых с нормальной психикой; у женщин выше, чем у мужчин, у больных с хронической болью выше, чем с острой. Компьютерная обработка полученных в результате тестирования данных дает возможность поставить точный диагноз в 77 % случаев. Однако после внесения дополнительных сведений в виде определения локализации боли и пола пациентов, правильность диагностики возрастает до 100 %.

Оценка интенсивности болевого синдрома

Для оценки интенсивности болевого синдрома существует несколько способов, представленных в табл. 4.

Таблица 4. Способы градации интенсивности боли

Способ	Градации боли	Когда используется
Пятизначная общая шкала	0 = нет боли 1 = слабая (чуть-чуть) 2 = умеренная (болит) 3 = сильная(очень больно) 4 = невыносимая (нельзя терпеть)	При оценке (обследовании) в обычных условиях
Словесная количественная шкала	0................... 5................. 10 нет боли невыносимая (Какое число соответ­ствует вашей боли?)	При оценке (обследовании)в обычных условиях
Визуальная аналоговая шкала (линия 10 см, скользящая линейка)	1...................1 нет боли невыносимая (Отметьте на линии на­сколько сильна ваша боль)	При оценке (обследовании) в обычных условиях Может применяться у детей старше 6 лет
Поведенческие и психологические параметры (опосредованные приз­наки боли;следует принимать во внимание с осторожностью, так как они не являются специ­фическими)		При оценке (обследовании) в бессознательном состоянии, аутичных, критически больных пациентов
Оценка жизненно важных функций больного врачом	Может ли пациент осуще­ствлять самостоятельно основные функции (напри­мер, произвольное глубо­кое дыхание, кашель, ак­тивные движения в суста­вах, передвижение) Да/Нет	Соотнести с субъек­тивными оценками, полученными от самого пациента. Следует использовать у всех категорий больных

Интенсивность и остроту боли определяют, используя одну из имеющихся в наличии стандартизованных шкал, способных облегчить оценку описываемых пациентом ощущений и определить эффект проводимого лечения (рис. 2).

Рис. 2. Простая, 10-бальная и аналоговая шкалы интенсивности боли

Определение остроты боли оценивается также ее воздействием на сознание пациента, привычки и жизненную ежедневную активность, включая сон, аппетит, питание (прием пищи), подвижность, карьеру и сексуальную активность.

Оценку распространенности боли проводят по наличию покраснения, отека, повышения температуры кожи или наоборот, охлаждения кожи, а также по изменению функции (чувствительности кожи и подвижности). Для оценки распространенности боли проводят общепринятые методы обследования, такие как визуальный осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию , сенсометрию, долориметрию, рефлексометрию, пассивное и активное движение суставов и др. Необходимо попросить пациента продемонстрировать движения или положения, которые усиливают или уменьшают боль.

В процессе осмотра необходимо уточнить продолжительность боли, ее постоянство или периодичность, возникновение в определенное время суток, года, связь с приемом пищи и т.д.

Необходимо также спросить пациента о наличии симптомов, сопровождающих боль, таких как головокружение, повышенная светочувствительность, дезориентация в пространстве и времени, обморочные состояния, тошнота, обильное потоотделение, бледность или румянец, несдержанность, слабость, потеря веса, отек, покраснение или повышение температуры тела. Также необходимо определить наличие сопутствующих заболеваний или других проблем здоровья, которые могут изменять ощущение боли пациентом.

Поскольку боль является субъективным феноменом, при осмотре врачом могут быть выявлены объективные признаки, такие как усиление или снижение сердечной деятельности, кровяного давления и/или дыхания, изменение величины зрачка, рефлексов, нарушение отдельных видов чувствительности, биохимические изменения крови, эндокринные сдвиги, электрофизиологические показатели или изменение состояния сознания, наличие состояния аффекта. Их присутствие может быть важным в оценке боли, но их отсутствие не может свидетельствовать об отсутствии боли.

Не следует забывать об инструментальных методах диагностики, которые позволяют уточнить причину и локализацию боли (УЗИ, КТ, МРТ, рентгенологические исследования, реовазография, электромиография, электроэнцефалография и др.)

Следует помнить, что боль сама по себе может быть первичным барьером к ее оценке, создавая пациенту такие неудобства, что он не может сосредоточиться и ответить на вопросы. Другими барьерами могут быть стеснение, физическое и эмоциональное состояние больного, временные, культурные, языковые или родовые особенности.

Г.И. Лысенко, В.И. Ткаченко