Pentru a evalua severitatea sindromului durerii, precum și eficacitatea eliminării acestuia, așa-numita scale de clasare. Din punct de vedere vizual scară analogică(VAS) este un segment de linie dreaptă de 10 cm lungime, al cărui început și sfârșit reflectă absența durerii și limita extremă a senzației acesteia (Fig. 2.15).

Pacientului i s-a cerut să marcheze un segment de linie dreaptă, a cărui valoare corespundea aproximativ cu intensitatea durerii pe care a experimentat-o. După măsurarea zonei marcate, s-a determinat intensitatea durerii condiționate în puncte (corespunzător lungimii în cm). Scala de clasare verbală este aceeași cu VAS, dar cu evaluări ale durerii situate de-a lungul unei linii drepte: slab, moderat, puternic etc. Scala de evaluare numerică este aceeași linie dreaptă cu numere de la 0 la 10 imprimate pe ea. Evaluările durerii obținute cu ajutorul scalelor orizontale sunt considerate cele mai obiective. Ele se corelează bine cu evaluarea senzațiilor de durere și reflectă mai precis dinamica lor.

Am obținut caracteristicile calitative ale sindromului de durere folosind chestionarul de durere McGill (183). Acest test include 102 parametri de durere, repartizați în trei grupuri principale. Primul grup (88 de expresii descriptive) este asociat cu natura durerii, al doilea (5 expresii descriptive) cu intensitatea durerii, iar al treilea (9 indicatori) cu durata durerii. Parametrii primului grup sunt repartizați în 4 clase și 20 de subclase. Prima clasă este reprezentată de parametrii caracteristicilor senzoriale (durere „pulsare, împușcătură, arsură” etc.).

Orez. 2.15. Scale vizuale pentru evaluarea subiectivă a durerii

Clasa a doua - parametri ai caracteristicilor afective (durere „obositoare, terifiantă, epuizantă”, etc.), clasa a treia - parametri evaluativi (durere „iritantă, suferintă, insuportabilă", etc.), a patra - parametrii senzori-afectivi mixți (durere „enervantă, chinuitoare, chinuitoare”, etc.). Fiecare indicator din subclasă este situat în funcție de valoarea sa de clasare și are o expresie matematică ponderată (primul = 1, al doilea = 2 etc.). Analiza ulterioară a luat în considerare numărul și poziția de rang a parametrilor selectați pentru fiecare clasă.

Evaluarea cantitativă a durerii a fost efectuată folosind un dolorimetru (Kreimer A. Ya., 1966). Principiul de funcționare al dolorimetrului se bazează pe măsurarea presiunii la care apare durerea în punctul examinat. Măsurarea presiunii este înregistrată folosind o tijă cu un vârf de cauciuc conectat la un mecanism cu arc. Pe suprafața plană a tijei există o scară, gradată în 30 de diviziuni în trepte de 0,3 kg/cm. Cantitatea de deplasare a tijei este înregistrată cu ajutorul unui inel de fixare.

Datele de algesimetrie sunt exprimate în unități absolute - kg/cm. Gradul de durere de 9,2±0,4 kg/cm sau mai mult, determinat la 30 de persoane practic sănătoase, a fost luat ca normă. Pentru standardizarea indicatorilor, coeficientul durerii (KB), care arată raportul dintre indicatorii algezimetrici normali și indicatorii corespunzători la punctele studiate. În mod normal, este egal cu o unitate relativă. Testul a fost folosit și în timpul procesului de tratament pentru a determina eficacitatea metodei de tratament alese.

Abordarea descrisă ne-a permis să efectuăm diagnostice diferențiale obiective și, pe baza rezultatelor diagnosticelor complexe, a fost selectat un regim individual de tratament și reabilitare în perioada postoperatorie.

... obiectivizarea durerii este una dintre problemele insolubile din practica clinică a medicilor de diverse specialități.

În prezent, pentru a evalua prezența, gradul și localizarea durerii în clinică, (1) psihologic, (2) psihofiziologiceși (3) neurofiziologice metode. Cele mai multe dintre ele se bazează pe o evaluare subiectivă a sentimentelor lor de către pacientul însuși.

Cele mai simple moduri de cuantificare a durerii sunt scala de clasare (Bonica J.J., 1990).

Scala de clasare numerică constă dintr-o serie secvențială de numere de la 0 la 10. Pacienților li se cere să-și evalueze senzațiile de durere cu numere de la 0 (fără durere) la 10 (durere maximă posibilă). Pacienții pot învăța cu ușurință să folosească această scală. Cantarul este simplu, vizual si usor de completat si poate fi folosit destul de des in timpul tratamentului. Acest lucru vă permite să obțineți informații despre dinamica durerii: comparând indicatorii anteriori și următori ai durerii, puteți judeca eficacitatea tratamentului.

Scala de clasare verbală constă dintr-un set de cuvinte care caracterizează intensitatea durerii. Cuvintele sunt aliniate pe rând, reflectând gradul de creștere a durerii și sunt numerotate succesiv de la mai puțin sever la mai mare. Cea mai frecvent utilizată serie de descriptori este: fără durere (0), durere ușoară (1), durere moderată (2), durere severă (3), durere foarte severă (4) și durere intolerabilă (insuportabilă) (5). Pacientul alege cuvântul care se potrivește cel mai mult cu sentimentele sale. Cântarul este ușor de utilizat, reflectă în mod adecvat intensitatea durerii pacientului și poate fi folosit pentru a monitoriza eficacitatea ameliorării durerii. Datele scalei de evaluare verbală se compară bine cu rezultatele măsurătorilor intensității durerii folosind alte scale.

Scară vizuală analogică(VAS) este o linie dreaptă de 10 cm lungime, al cărei început corespunde absenței durerii - „fără durere”. Punctul final de pe scară reflectă durere chinuitoare, insuportabilă - „durere insuportabilă”. Linia poate fi orizontală sau verticală. Pacientului i se cere să facă pe această linie un semn care să corespundă intensității durerii pe care o experimentează în acest moment. Distanța dintre începutul liniei („fără durere”) și semnul făcut de pacient se măsoară în centimetri și se rotunjește la cel mai apropiat întreg. Fiecare centimetru de pe scara vizuală analogică îi corespunde 1 punct. De regulă, toți pacienții, inclusiv copiii cu vârsta peste 5 ani, învață cu ușurință scala analogă vizuală și o folosesc corect.

Scara vizuală analogică este o metodă destul de sensibilă pentru cuantificarea durerii, iar datele obținute folosind VAS se corelează bine cu alte metode de măsurare a intensității durerii.

Chestionarul McGill pentru durere(Chestionarul McGill Pain). Durerea este un sentiment complex, multidimensional, care reflectă simultan intensitatea durerii, componentele sale senzoriale și emoționale, prin urmare, atunci când se utilizează scale de clasare unidimensionale, medicul evaluează durerea doar cantitativ, fără a ține cont de trăsăturile calitative ale durerii. La începutul anilor 70 ai secolului XX, R. Melzack a dezvoltat Chestionarul McGill pentru durere, în care toate cuvintele (descriptorii) care descriu caracteristicile calitative ale durerii sunt împărțite în 20 de subclase (Melzack R., 1975). Chestionarul McGill Pain a fost tradus în multe limbi și s-a dovedit extrem de eficient în evaluarea durerii multidimensionale.

În țara noastră, există mai multe versiuni ale chestionarului în limba rusă, dar cea mai de succes este versiunea pregătită de angajații Universității de Stat Medicale din Rusia, Universitatea de Stat din Moscova. M.V. Lomonosov și CITO poartă numele. N.N. Priorov (Kuzmenko V.V. și colab., 1986), care este prezentat mai jos.

CHESTIONARUL MCGILL PAIN

Vă rugăm să citiți toate cuvintele definite și să marcați numai pe cele care descriu cel mai bine durerea dumneavoastră. Puteți marca un singur cuvânt în oricare dintre cele 20 de coloane (rânduri), dar nu neapărat în fiecare coloană (rând).

Ce cuvinte poți folosi pentru a-ți descrie durerea? (scala senzoriala)

(1) 1. pulsatoriu, 2. apucător, 3. smucitură, 4. constrângere, 5. lovire, 6. smucitură.
(2) asemănător cu: 1. descărcare electrică, 2. electrocutare, 3. împuşcat.
(3) 1. găurire, 2. mușcătură, 3 găurire, 4. găurire, 5. găurire.
(4) 1. ascuțit, 2. tăiat, 3. dungi.
(5) 1. presare, 2. stoarcere, 3. ciupire, 4. stoarcere, 5. strivire.
(6) 1. tragere, 2. răsucire, 3. smulgerea.
(7) 1. fierbinte, 2. arzătoare, 3. opărire, 4. pârjolită.
(8) 1. mâncărime, 2. ciupitură, 3. corozive, 4. usturime.
(9) 1. plictisitor, 2. dureros, 3. creier, 4. dureros, 5. despicat.
(10) 1. izbucnire, 2. întindere, 3. sfâșiere, 4. sfâșiere.
(11) 1. difuz, 2. răspândire, 3. pătrunzător, 4. pătrunzător.
(12) 1. zgâriere, 2. durere, 3. sfâșiere, 4. tăiere, 5. roade.
(13) 1. mut, 2. crampe, 3. răcoare.

Ce senzație provoacă durerea, ce efect are asupra psihicului? (scala afectiva)

(14) 1. cauciucuri, 2. esapament.
(15) provoacă o senzație de: 1. greață, 2. sufocare.
(16) provoacă sentimente de: 1. anxietate, 2. frică, 3. groază.
(17) 1. deprimă, 2. irită, 3. înfurie, 4. înfurie, 5. disperă.
(18) 1. slăbește, 2. orbește.
(19) 1. durere-interferență, 2. durere-enervare, 3. durere-suferință, 4. durere-tortură, 5. durere-tortură.

Cum îți evaluezi durerea? (scala de evaluare)

(20) 1. slab, 2. moderat, 3. puternic, 4. cel mai puternic, 5. insuportabil.

Fiecare subclasă a constat din cuvinte care erau similare în sensul lor semantic, dar diferă în intensitatea senzației de durere pe care o transmiteau. Subclasele au format trei clase principale: o scară senzorială, o scară afectivă și o scară evaluativă (evaluativă). Descriptorii scalei senzoriale (subclasele 1–13) caracterizează durerea în termeni de efecte mecanice sau termice, modificări ale parametrilor spațiali sau temporali. Scala afectivă (14 – 19 subclase) reflectă latura emoțională a durerii în termeni de tensiune, frică, furie sau manifestări vegetative. Scala evaluativă (subclasa 20) constă din 5 cuvinte care exprimă evaluarea subiectivă a pacientului asupra intensității durerii.

La completarea chestionarului, pacientul selectează cuvinte care corespund sentimentelor sale momentan în oricare dintre cele 20 de subclase (nu neapărat în fiecare, ci doar un cuvânt într-o subclasă). Fiecare cuvânt selectat are un indicator numeric corespunzător numărului ordinal al cuvântului din subclasă. Calculul se reduce la determinarea a doi indicatori: (1) indicele numărului de descriptori selectați, care este suma cuvintelor selectate și (2) indicele de rang al durerii– suma numerelor ordinale de descriptori din subclase. Ambele măsuri pot fi punctate pentru scalele senzoriale și afective separat sau împreună. Scala evaluativă este în esență o scală de ierarhizare verbală în care cuvântul selectat corespunde unui anumit rang. Datele obținute sunt introduse într-un tabel și pot fi prezentate sub forma unei diagrame.

Chestionarul McGill vă permite să caracterizați în dinamică nu numai intensitatea durerii, ci și componentele sale senzoriale și emoționale, care poate fi utilizat în diagnosticul diferenţial al bolilor.

Factorul de vârstă în evaluarea durerii la copii. Copiii cu vârsta de 8 ani și peste pot folosi aceleași scale vizuale analogice ca și adulții pentru a evalua severitatea durerii - această scală este reprezentată pe o riglă, care ar trebui să fie poziționată orizontal.

Pentru copiii de la 3 la 8 ani, atunci când autoevaluați severitatea durerii, puteți utiliza fie cântare faciale (fețele din fotografii sau desene sunt aliniate pe rând, în care expresiile faciale de suferință se intensifică treptat), fie cântare cu o analogie de culoare (rigle cu luminozitate în creștere a culorii roșii, indicând severitatea durerii). Raportat grad înalt asemănări în parametrii de severitate a durerii obținuți utilizând scala portretului fotografic și scala analogică a culorilor la copiii cu vârsta cuprinsă între 3 și 7 ani după operație.

Utilizarea scalelor comportamentale ale copilului este metoda principală de evaluare a durerii la nou-născuți, sugari și copii cu vârsta cuprinsă între 1 și 4 ani, precum și la copiii cu tulburări de dezvoltare. În astfel de scale, durerea este evaluată prin expresia facială, răspunsurile motorii ale membrelor și trunchiului, răspunsurile verbale sau o combinație de modificări comportamentale și autonome. În unele dintre aceste tehnici, termenul „distress” reflectă nu numai durerea, ci și frica și anxietatea. Scalele comportamentale pot subestima severitatea durerii pe termen lung în comparație cu măsurile de auto-raportare.

În timpul intervenției chirurgicale și în mediile de îngrijire critică, este prudent să se documenteze răspunsurile fiziologice la durere, deși aceste răspunsuri pot fi nespecifice. De exemplu, tahicardia poate fi cauzată nu numai de durere, ci și de hipovolemie sau hipoxemie. Prin urmare, ( !!! ) poate fi dificil de evaluat severitatea durerii la nou-născuți, sugari și copii cu vârsta cuprinsă între 1 și 4 ani, precum și la copiii cu tulburări semnificative de dezvoltare. Dacă tabloul clinic nu permite tragerea de concluzii definitive, ar trebui recurs la măsuri de nivelare a stresului, care includ crearea de confort, nutriție și analgezie, iar efectul poate fi folosit pentru a judeca cauza stresului.

Evaluarea cantitativă a sensibilității la durere se referă la indicatori integrativi care reflectă starea generală a corpului și răspunsul acestuia la stresul fiziologic sau psiho-emoțional, prin urmare măsurarea pragurilor durerii este foarte metoda utilaîntr-o examinare cuprinzătoare a pacienților. Pragul de sensibilitate la durere este considerat a fi valoarea minimă a stimulului care este perceput de subiectul testat ca o senzație dureroasă.

Pragul durerii determinată prin metode instrumentale, în care diverși stimuli mecanici, termici sau electrici sunt utilizați ca stimuli (Vasilenko A.M., 1997). Pragul de sensibilitate la durere este exprimat în (1) unități de putere a stimulului atunci când se utilizează metode cu intensitate crescândă sau în (2) unități de timp când un stimul este aplicat cu forță constantă. De exemplu, atunci când se măsoară sensibilitatea durerii folosind un tensiometru, care asigură o creștere treptată a presiunii asupra pielii, pragul durerii este exprimat în unități ale raportului dintre forța de presiune și suprafața vârfului (kg/cm2). În termoalgometrie cu o temperatură termică constantă, pragul de sensibilitate la durere este exprimat în secunde - timpul de la începutul expunerii până la apariția durerii.

Folosind metode de evaluare cantitativă a sensibilității la durere, este posibil să (1) detectați zonele de hiperalgezie în patologiile organelor interne, (2) punctele de declanșare în sindroamele durerii miofasciale, (3) monitorizați eficacitatea analgezicelor și, în unele cazuri ( de exemplu, cu sindroame dureroase psihogene) ( 4) determina tactici terapeutice.

Metode electrofiziologice. Metodele electrofiziologice sunt, de asemenea, utilizate în studiile clinice pentru a evalua sensibilitatea la durere a pacienților și pentru a monitoriza eficacitatea ameliorării durerii. Cea mai utilizată metodă pentru înregistrarea reflexului de retragere nociceptiv sau reflexul RIII.

Reflexul de retragere nociceptiv(NRO), sau reflexul flexor nociceptiv, este un reflex defensiv tipic. Acest tip de reflexe de protecție, care apar atât la animale, cât și la oameni ca răspuns la stimularea dureroasă, a fost descris pentru prima dată de Sherrington în 1910 și a fost folosit clinic din 1960 pentru a obiectiva durerea (Kugekberg E. și colab., 1960). Cel mai adesea, NRO este înregistrată ca răspuns la stimularea electrică a lui n. suralis sau suprafața plantară a piciorului (Vein A.M., 2001; Skljarevski V., Ramadan N.M., 2002). În același timp, NPO poate fi înregistrată în timpul stimulării dureroase a degetelor (Gnezdilova A.V. și colab., 1998) și chiar cu stimularea heterosegmentară (Syrovegina A.V. și colab., 2000).

La înregistrarea NPO, se disting două componente în activitatea EMG - răspunsurile RII și RIII. Răspunsul RII are o perioadă latentă de 40–60 ms și apariția sa este asociată cu activarea fibrelor groase Aβ cu prag scăzut, în timp ce răspunsul RIII apare cu o perioadă latentă de 90–130 ms la o intensitate a stimulării care depășește excitația. pragul fibrelor subțiri Aδ. Se crede că NPO este polisinaptic, al cărui arc reflex se închide la nivelul măduvei spinării.

Cu toate acestea, există dovezi care indică posibilitatea implicării structurilor supraspinale în mecanismele de apariție a ANR. Confirmarea directă a acestui lucru este studiile care au comparat caracteristicile modificărilor NPO la șobolani intacți și spinali (Gozariu M. și colab., 1997; Weng H.R., Schouenborg J., 2000). În primul studiu, autorii au descoperit că la șobolanii intacți, păstrarea mecanismelor de control al durerii supraspinale contracarează dezvoltarea unei creșteri a amplitudinii NPO în condiții de stimulare dureroasă prelungită, spre deosebire de animalele spinale. A doua lucrare oferă dovezi ale unei creșteri a reacțiilor inhibitoare NPO la stimulii nociceptivi heterotopici în condiții de spinalizare a animalelor.

Înțelegerea faptului că structurile supraspinale ale creierului sunt implicate în formarea NPO nu numai că extinde capacitățile de diagnostic ale metodei, dar permite și utilizarea acesteia în clinică pentru o evaluare obiectivă a severității durerii nu numai în timpul stimulării homotopice, ci și de asemenea în timpul stimulării durerii heterosegmentare.

Metoda suprimarii exteroceptive a activitatii musculare voluntare la m. maseter. Pentru a studia mecanismele de dezvoltare a durerilor de cap și a durerii faciale, clinica folosește și metoda de suprimare exteroceptivă a activității musculare voluntare la m. masseter (Vein A.M. şi colab., 1999; Andersen O.K. şi colab., 1998; Godaux E., Desmendt J.E., 1975; Hansen P.O. şi colab., 1999). Această metodă este în esență o variație a reflexului de retragere nociceptiv.

S-a stabilit că stimularea electrică periorală determină două perioade succesive de inhibiție a activității tonice EMG a mușchilor masticatori, denumite ES1 și ES2 (supresie exteroceptivă). Perioada timpurie de inhibiție (ES1) are o latență de 10-15 ms, perioada târzie (ES2) are o perioadă de latență de 25-55 ms. Gradul de suprimare exteroceptivă în mușchii masticatori este sporit de activitatea nociceptivă homotopică în aferentele trigemenului, care este utilizată clinic pentru cuantificarea durerii la pacienții cu dureri de cap și dureri faciale.

Mecanismele exacte de dezvoltare ale ES1 și ES2 sunt necunoscute. Se crede că ES1 este asociat cu activarea oligosinaptică de către aferentele trigemenului interneuronilor din nucleele complexului trigemen, exercitând un efect inhibitor asupra motoneuronilor mușchilor masticatori, în timp ce ES2 este mediat de un arc reflex polisinaptic care implică neuronii părții medulare a trigemenului spinal. nucleu (Ongerboer de Visser et al., 1990). În același timp, există dovezi că ES2 poate fi înregistrat în timpul stimulării durerii heterotopice, iar stimularea electrică a degetelor reduce ES2 în mușchii masticatori (Kukushkin M.L. și colab., 2003). Acest lucru sugerează că mecanismele dezvoltării ES2 sunt mai complexe și sunt realizate cu participarea centrilor supraspinali prin bucla recurentă spinocorticospinală.

Metodă de înregistrare a potențialelor evocate somatosenzoriale. În ultimele două decenii, potențialele evocate somatosenzoriale (SSEP) au fost utilizate pe scară largă pentru a măsura durerea clinică și experimentală la oameni. Există material de cercetare extins pe această problemă, rezumat într-o serie de articole de recenzie (Zenkov L.R., Ronkin M.A., 1991; Bromm B., 1985; Chen A.C.N., 1993). Se crede că componentele SSEP timpurii (N65-P120) reflectă intensitatea stimulului fizic utilizat pentru a evoca durerea, în timp ce amplitudinea componentelor SSEP tardive (N140-P300) se corelează cu percepția subiectivă a durerii.

Ideea că amplitudinea componentelor SSEP tardive poate reflecta percepția subiectivă a durerii a fost formată pe baza unor studii care au arătat o relație pozitivă între o scădere a amplitudinii componentelor SSEP N140-P300 și administrarea diferitelor analgezice. În același timp, este bine cunoscută variabilitatea amplitudinii componentelor SSEP târzii, care depinde de o serie de factori psihologici, cum ar fi atenția, memoria, starea emoțională (Kostandov E.A., Zakharova N.N., 1992), care se pot schimba în mare măsură fără doar analgezice, dar și procedura de cercetare în sine. În plus, publicațiile recente despre această problemă (Syrovegin A.V. și colab., 2000; Zaslansky R. și colab., 1996) indică o conexiune scăzută între percepția subiectivă a durerii și amplitudinea componentelor SSEP tardive.

!!! Cele mai de încredere dintre metodele electrofiziologice pentru monitorizarea amplitudinii senzației subiective de durere rămâne reflexul de retragere nociceptiv (NRE).

Cartografierea funcțională a activității neuronale a structurilor creierului. Recent, metode de cartografiere funcțională a activității neuronale a structurilor creierului în durerea acută și cronică au fost introduse din ce în ce mai mult în practica clinică (Coghill R.C., și colab., 2000; Rainville P. și colab., 2000). Cele mai cunoscute dintre ele sunt: ​​(1) tomografie cu emisie de pozitroniși metoda (2) rezonanță magnetică funcțională. Toate metodele de cartografiere funcțională se bazează pe înregistrarea unei reacții hemodinamice locale în structurile creierului, care are o corelație pozitivă cu activitatea electrică a populațiilor de neuroni.

Folosind metode de cartografiere funcțională, este posibilă vizualizarea în coordonate spațiale tridimensionale (milimetri la om și micrometri la animale) modificări ale activității neuronale ca răspuns la influențele nociceptive (dureroase) prezentate, ceea ce face posibilă studiul neuro-fiziologic și mecanismele neuro-psihologice ale durerii.

Literatură: 1. Ghid pentru medici „Patologia generală a durerii” M.L. Kukushkin, N.K. Khitrov; Moscova, „Medicina”; 2004. 2. „Utilizarea analgezicelor în tratamentul durerii la copii” Editor Elester J. Wood, Charles Verde, Javil F. Sethna (Children's Hospital Boston, Harvard Medical School, Boston, SUA, 2002).

Din motive etice, se obișnuiește să se utilizeze numai metode non-invazive pentru a diagnostica durerea la pacienții cu cancer. La început, este necesar să se studieze istoricul durerii (durata, intensitatea, localizarea, tipul, factorii care cresc sau scad durerea; timpul de apariție a durerii în timpul zilei, analgezicele utilizate anterior și dozele și eficacitatea acestora). În viitor, ar trebui efectuată o examinare clinică a pacientului pentru a evalua natura și amploarea procesului oncologic; examinează starea fizică, neurologică și psihică a pacientului. Este necesar să vă familiarizați cu datele metodelor de cercetare clinică și de laborator (teste de sânge clinice și biochimice, teste de urină), ceea ce este important pentru alegerea celei mai sigure combinații de analgezice și agenți adjuvanți pentru un anumit pacient (tensiune arterială, ritm cardiac, ECG, ecografie, radiografie etc.).

Intensitatea sindromului durerii cronice este evaluată utilizând o scală de evaluare verbală (verbală) (VRS), o scală analogă vizuală (VAS) și chestionare pentru durere. (Chestionarul McGill Pain etc.). Cel mai simplu și mai convenabil pentru uz clinic este ShVO cu 5 puncte, care se completează de către medic în funcție de pacient:

0 puncte - fără durere,

1 punct - durere ușoară,

2 puncte - durere moderată,

3 puncte - durere severă,

4 puncte - durere insuportabilă, severă.

Folosit des scala vizuală analogică (VAS) a intensității durerii de la 0 la 100%, care este oferit pacientului, iar el însuși notează pe acesta gradul durerii sale.

Aceste scale fac posibilă cuantificarea dinamicii sindromului durerii cronice în timpul tratamentului.

Evaluarea calității vieții unui pacient oncologic poate fi realizată destul de obiectiv folosind Scala de activitate fizică în 5 puncte:

• 1 punct - activitate fizică normală,
• 2 puncte - ușor reduse, pacientul este capabil să viziteze independent un medic,
• 3 puncte - redus moderat (repaus la pat mai puțin de 50% din timpul zilei,
• 4 puncte - redus semnificativ (repaus la pat mai mult de 50% din timpul zilei),
• 5 puncte - minim (repaus complet la pat).

Pentru a evalua starea generală a unui pacient cu cancer, se utilizează Scara de calitate a vieții Karnofsky, unde dinamica gradului de activitate al pacientului este măsurată ca procent:

A: Activitate și performanță normale. Nu este nevoie de asistență specială.	100% Normal. Nicio plangere. Fără semne de boală.
	90% Activitate normală, semne și simptome minore de boală.
	80% Activitate normală, unele semne și simptome de boală.
ÎN: Pacientul nu poate munci, dar poate locui acasă și poate avea grijă de el însuși, este necesară o oarecare asistență.	70% Pacientul are grijă de sine, dar nu poate desfășura activități normale.
	60% Pacientul are grijă de sine în majoritatea cazurilor. Uneori ai nevoie de ajutor.
	50% Sunt necesare îngrijiri medicale semnificative și frecvente.
CU: Pacientul nu poate avea grijă de el însuși. Este necesară îngrijirea pacientului internat. Boala poate progresa rapid.	40% handicap. Este nevoie de ajutor și sprijin special.
	30% Handicap sever. Este indicată spitalizarea, deși nu există nicio amenințare la adresa vieții.
	20% Spitalizarea și îngrijirea activă de susținere sunt necesare.
	10% Procesele fatale progresează rapid.
	0% Moarte

Pentru o evaluare mai detaliată, un întreg set de criterii recomandate de Asociația Internațională pentru Studiul Durerii(IASP, 1994), inclusiv următorii parametri:

• starea fizica generala
• activitate functionala
• activitate socială,
• capacitatea de auto-îngrijire
• abilități de comunicare, comportament în familie
• spiritualitate
• satisfacție cu tratamentul
• planuri de viitor
• funcțiile sexuale
• activitate profesională

Pentru evaluarea tolerabilității terapiei analgezice luați în considerare apariția unui efect secundar cauzat de un anumit medicament (somnolență, gură uscată, amețeli, dureri de cap etc.) și gradul de severitate al acestuia pe o scară de 3 puncte:

0 - fără efecte secundare,

1 - slab exprimat,

2 - exprimat moderat,

3 - puternic exprimat.

Trebuie amintit că pacienții cu forme avansate de tumori pot prezenta simptome similare cu efectele secundare ale multor analgezice (greață, uscăciune a gurii, amețeli, slăbiciune), de aceea este important să se înceapă evaluarea stării inițiale înainte de a începe terapia analgezică sau corectarea acesteia. .

Pentru evaluarea aprofundată a durerii, se folosesc studii științifice speciale metode neurofiziologice(înregistrarea potențialelor evocate, reflexul flexor nociceptiv, studiul dinamicii unei unde negative condiționate, senzometrie, electroencefalografie), se determină nivelul plasmatic al factorilor de stres (cortizol, hormon somatotrop, glucoză, beta-endorfină etc.). Recent, a devenit posibilă obiectivarea nivelului durerii în funcție de activitatea diferitelor părți ale creierului folosind tomografie cu emisie de pozitroni. Dar utilizarea acestor metode în practica zilnică este limitată datorită invazivității și costului ridicat.

De interes academic test pentru dependența de opiacee cu naloxonă, care se efectuează în clinici specializate cu acordul pacientului în timpul terapiei de lungă durată (peste o lună) cu analgezice opioide. În practica de rutină, nu este utilizat deoarece poate duce la eliminarea analgeziei și dezvoltarea sindromului acut de sevraj.

Pe baza datelor de diagnostic, se stabilesc cauza, tipul, intensitatea sindromului durerii cronice, localizarea durerii, complicațiile asociate și posibilele tulburări psihice. În etapele ulterioare de observare și terapie, este necesar să se reevalueze eficacitatea ameliorării durerii. În acest caz, se realizează individualizarea maximă a sindromului de durere, se monitorizează posibilele efecte secundare ale analgezicelor utilizate și dinamica stării pacientului.

Scară vizuală analogică (VAS)

Scala vizuală analogică (VAS) a fost creată inițial pentru utilizare în medicină - pe ea pacientul trebuia să evalueze intensitatea durerii resimțite în prezent. Folosind metoda VAS, pe o linie dreaptă de 10 cm lungime, pacientul notează intensitatea durerii. Începutul liniei din stânga corespunde absenței durerii, sfârșitul segmentului din dreapta corespunde unei dureri insuportabile. Pentru confortul prelucrării cantitative, diviziunile sunt aplicate pe segment la fiecare centimetru. Linia poate fi orizontală sau verticală.

Utilizarea VAS este destul de comună în domeniul medical deoarece are următoarele avantaje:

1) metoda vă permite să determinați intensitatea reală a durerii;

2) majoritatea pacienților, chiar și copiii (cu vârsta de 5 ani și peste), înțeleg cu ușurință și utilizează corect SAV;

3) utilizarea VAS vă permite să studiați distribuția ratingurilor;

4) rezultatele cercetării sunt reproductibile în timp;

5) evaluarea mai adecvată a efectului tratamentului comparativ cu descrierea verbală a durerii. VAS a fost utilizat cu succes în multe studii pentru a examina eficacitatea terapiei.

Cu toate acestea, VAS are și anumite dezavantaje în comparație cu alte metode. În primul rând, pacienții pot marca scala în mod destul de arbitrar. Adesea, astfel de semne nu reflectă realitatea și nu corespund evaluărilor verbale ale durerii date de către pacienți înșiși. În al doilea rând, trebuie măsurată distanța până la marcajul realizat, ceea ce necesită timp și precizie, iar erorile de măsurare sunt de asemenea posibile. În al treilea rând, VAS este dificil de explicat pacienților mai în vârstă care nu înțeleg legătura dintre linie și poziția semnului lor pe ea. În cele din urmă, fotocopiarea duce uneori la distorsiuni ale liniei, care afectează măsurarea. Prin urmare, VAS nu este considerată metoda optimă pentru măsurarea intensității durerii la adulți și la pacienții vârstnici, dar este recomandată ca fiind de succes la copii.

După cum sa menționat deja, în domeniul medical, utilizarea SVA în diverse studii este mult mai frecventă decât în ​​orice alt domeniu. În special, acest lucru se aplică psihologiei.

Scara vizuală analogică a fost descrisă pentru prima dată în 1921 de Hayes & Patterson. . Abia din 1969 a devenit subiect de studiu serios, după publicarea lucrării lui Aitken, care este și astăzi de actualitate, datorită numărului mic de lucrări dedicate VAS.

Aitken a folosit această scală în studiul său pentru a evalua sentimentele pacienților cu tulburare depresivă. El credea că un sistem digital i se impunea observatorului atunci când un sistem analogic ar fi fost mai potrivit.

Dacă diferiți oameni folosesc același cuvânt, acest lucru nu înseamnă că experimentează aceleași emoții - acest lucru se aplică și locației semnelor pe scară. O emoție trăită de două ori mai intensă nu poate fi corelată cu o valoare înmulțită cu două. Există tendința de a limita împărțirile în categorii, deoarece de obicei sunt folosite doar cele mai elementare. Acest lucru face ca astfel de scale să fie ineficiente în studiul asocierilor specifice cu concepte date, de exemplu, mărimea fizică a unui stimul. Aceste cântare nu sunt capabile să marcheze nuanțe de sentimente.

Aitken era convins că analogiile ar trebui să fie vizuale și nu simple expresii, altfel evaluările extreme (de exemplu, 0 sau 5) ar apărea prea des (Yerkes & Urban 1906).

În studiul său, pacienților li s-a cerut să marcheze intensitatea stării lor pe o scară vizuală analogică în fiecare zi timp de câteva săptămâni. În această situație, scara a fost într-adevăr foarte potrivită pentru măsurarea schimbărilor și evaluarea importanței acestora. Totuși, dr. Raymond Levy (Departamentul de Psihiatrie, Middlesex Hospital Medical School, Londra) credea că a subestimat toate dificultățile întâmpinate când lucra cu astfel de cântare. El a bănuit că astfel de scale sunt deosebit de eficiente în evaluarea pacienților cu simptome ușoare care știau exact ce vrea să spună medicul, care a început să folosească aceeași terminologie. Pacienții care sufereau atât de forme moderate, cât și mai severe de depresie au întâmpinat dificultăți atunci când lucrau cu aceste scale.

Dr. J.P. Watson (Spitalul Maudsley, Londra) credea că problemele de definire a termenilor și scalelor pe care le-a prezentat dr. Aitken nu diferă de problemele de utilizare a oricărei scale de evaluare. Se întrebă dacă doctorul Aitken avea dovezi că pacienții dădeau în mod deliberat rezultate despre care știau că sunt greșite.

Dr. Aitken a remarcat că punctul Dr. Levy este important și a fost de acord cu Dr. Watson că se aplică tuturor tipurilor de autoevaluare. Din experiența sa, pacienții de astăzi folosesc cuvinte precum „depresie” fără să se gândească, dar nu există nicio îndoială că cuvintele lor pot însemna ceva foarte diferit de ceea ce au vrut să spună psihiatrii când le-au folosit. Este necesară clarificarea naturii exacte a simptomului, așa cum este dat în evaluarea clinică a tuturor simptomelor. Cântarele analogice pot determina cu exactitate ce doresc pacienții să comunice, dar nu ceea ce intenționa medicul.

Acest studiu explică în detaliu de ce VAS poate fi mai bun, mai convenabil, mai fiabil și mai valid decât măsurile cu scoruri sau diviziuni limitate. Evident, persoanele care suferă de depresie se încadrează în diferite categorii, iar utilizarea unui „sistem digital” poate distorsiona rezultatele din punctul de vedere al faptului că pacientul pur și simplu nu încearcă să se gândească la intensitatea experiențelor sale și alege unul. a valorilor extreme. Utilizarea unor scale similare, dar numai cu o descriere a stării, dă naștere din nou la senzația că aleg pentru pacient fără a obține un rezultat cu adevărat de încredere. Totuși, acesta este doar un studiu în care subiectul este o stare psihologică destul de complexă pentru a putea selecta clar cel mai bun sistem de măsurare pentru acesta.

În general, nu există multe studii care să compare scalele Likert și scalele vizuale analogice. De exemplu, într-un studiu realizat de Torrance, Feeny și Furlong, sa demonstrat că VAS are o fiabilitate mai mare decât scala Likert. . Un alt studiu al lui Flynn care compară o scară Likert în 5 puncte și 65 mm. Folosind EVA ca exemplu pentru a măsura copingul, se arată că subiecții, atunci când răspund la aceeași întrebare, arată mai multe rezultate bune atunci când lucrați cu o scală Likert, în comparație cu un VAS.

Jennifer A. Cowley și Heather Youngblood, în studiul lor în care au comparat diferențele de răspuns pe scale vizuale analogice, numerice și mixte, raportează că le-a fost mai dificil din punct de vedere emoțional să folosească scale analogice decât cele numerice, deoarece diviziunile au fost lăsate goale, nu conținea explicații.

Scalele în care fiecare diviziune conținea o explicație textuală detaliată au arătat rezultate mai fiabile decât cele în care unele diviziuni conțineau lacune. De asemenea, avantajul utilizării datelor numerice, de exemplu, atunci când se lucrează cu analiza variațională, este că în acest caz este posibil să se evalueze anumite interacțiuni variabile, ceea ce este imposibil când se lucrează cu date neparametrice.

Cu toate acestea, unii cercetători pot prefera scale analogice deoarece, spre deosebire de scalele numerice, pot folosi analize statistice parametrice eficiente.

Tot în acest studiu s-au folosit scale mixte - scale analogice cu adaos de diferite diviziuni: digitale sau cu explicații selective de text. În același timp, s-a păstrat posibilitatea de a vă pune ratingul în orice punct al scalei.

Scalele mixte de aici au arătat scoruri medii mult mai mari decât scalele analogice. De asemenea, răspunsurile colectate de la scalele numerice și mixte nu diferă mult unul de celălalt, în timp ce răspunsurile de la scalele analogice și numerice divergeau foarte mult.

Astfel, putem concluziona că VAS, ca și scara Likert, au propriile seturi de argumente pro și contra. Totuși, primul studiu, ca și ultimul, a ridicat întrebarea principală care poate rezolva ulterior problema alegerii unui instrument de măsurare - putem măsura caracteristici precum depresia, anxietatea sau orice altă stare continuă cu scale ordinale? În acest caz, ar trebui să folosim o scară neparametrică, deoarece atunci când folosim o scară ordinală, riscăm să obținem un rezultat brut care este departe de atitudinea adevărată a subiectului, precum și să pierdem o cantitate semnificativă de date.

Este posibil ca soluția la această problemă să fie și ideea de a folosi scale mixte. Având în vedere că numerice și mixte produc note medii mai mari în multe studii, cercetătorii se pot întreba dacă acest lucru depinde de faptul că persoana notează fără referire la sau în conformitate cu diviziunile numerice și text. Deși această problemă nu este încă rezolvată, cercetătorii pot folosi scale mixte pentru a facilita completarea chestionarului subiecților, asigurând fiabilitatea rezultatelor analizei parametrice folosind date analogice.

8371 0

Durerea este un fenomen subiectiv și, prin urmare, greu de evaluat obiectiv.

O evaluare cuprinzătoare a durerii, inclusiv date subiective și obiective, este esențială pentru a determina amploarea intervenției necesare.

Este cunoscut faptul că metodele de medicină bazată pe dovezi, în special metaanalizele analitice ale trialurilor randomizate, fac posibilă obținerea de evaluări integrate ale eficacității programelor de diagnostic utilizate în diferite clinici.

Cu toate acestea, în practică, se dovedește că, în ciuda abundenței de teste dezvoltate, în primul rând, nu există încă o metodă de diagnostic unificată care să permită obținerea unui punct de plecare atunci când se efectuează o analiză exhaustivă; în al doilea rând, este extrem de dificil de comparat metodologia de diagnosticare a durerii în diverse stări clinice (diagnosticarea durerii postoperatorii și a durerii canceroase etc.); în al treilea rând, este necesar să se distingă și să se ia în considerare două programe complet independente pentru evaluarea durerii acute și cronice; în al patrulea rând, nu este posibilă urmărirea dinamicii revizuirii testelor de diagnostic în timpul studiilor clinice repetate ale medicamentelor utilizate pentru ameliorarea durerii; și, în sfârșit, pentru a converge datele privind utilizarea diferitelor metode de testare, se impune introducerea unei valori suplimentare de generalizare.

Cu toate acestea, cantitatea minimă de teste de diagnostic de bază este suficient de standardizată și poate fi utilizată pentru a evalua toate tipurile de durere, indiferent de cauză. Include mai multe secțiuni conform modelului conceptual multifactorial al durerii.

În primul rând, trebuie să acordați o atenție deosebită descrierii durerii de către pacient. Aceasta poate oferi informații importante cu privire la cauzele apariției și intensității sale și poate duce la recunoașterea sursei sale. Un bun exemplu este „senzația de fierbinte, de arsură” descrisă de pacienții cu nevralgie herpetică. Durerea nervoasă sau neuropatică este, de obicei, descrisă ca „înfierbântată, arzătoare, opăritoare, arzătoare”.

Este dificil pentru pacient să găsească cuvintele și expresiile potrivite și să-și descrie sentimentele. Încearcă să creeze în medic o anumită stare emoțională, asemănătoare cu cea pe care o trăiește, pentru a obține empatie. Pacienților ar trebui să li se permită să fie cât mai specifici posibil în descrierea senzațiilor lor, fiind în același timp respectuoși și sensibili la descrierea naturii și locației durerii.

Pentru a facilita comunicarea dintre medic și pacient, obiectivarea experiențelor pacientului, diagnosticul diferențial și compararea terapeutică a datelor, au fost create chestionare, formate din seturi de descriptori verbali standard, cei mai des întâlniți la toți pacienții.

Metoda standard de examinare în străinătate este McGill Pain Questionnaire (MPQ), care utilizează caracteristicile verbale ale componentelor senzoriale, afective și motorii-motivaționale ale durerii, clasificate în funcție de cinci categorii de intensitate (Tabelul 3).

Tabelul 3. Chestionarul sondajului: Ce cuvinte puteți folosi pentru a vă descrie durerea?

Clasa I - descriptori ai caracteristicilor senzoriale
sclipitoare fluturare pulsatorie vibrând ciocănit furnicături		săritură intermitentă trăgând					piercing plictisitor găurire piercing smucitură
ruperea tăietoare ascuțită		ciupit apăsare roade strivire convulsivă					tragere tragere răsucire
arzător arzător arzător	furnicături mâncărimi înțepături crude			înfundat creier durere crud plictisitor				ruptura contractiva superficiala despicare
Clasa a II-a - descriptori ai caracteristicilor afective
obositor epuizant			greață înăbușitoare			înspăimântător, coșmar înspăimântător
apăsător, chinuitor, feroce, rău, ucigător									sfidător disperare orbitoare
Clasa a treia - descriptori evaluativi descriptivi generali
iritant, tulburător, provocând suferință puternică, intolerabilă
Clasa a patra - deșerturi diverse senzoriale-afective mixte
vărsat radiant piercing vărsare		constrângere de răsucire trăgând strângerea ruptură			rece, rece, înghețată				durere-interferență durere-enervare durere-suferință durere-chin durere-tortură

În versiunea finală, conține 102 de cuvinte - descriptori de durere, distribuite în trei grupuri. Primul grup este asociat cu natura senzațiilor, al doilea cu intensitatea și al treilea cu durata durerii. Expresiile incluse în primul grup sunt combinate în patru clase principale și distribuite în 20 de subclase (principiul sensului semantic).

În fiecare subclasă, descriptorii sunt aranjați în intensitate crescândă. Pacientului i se cere să descrie durerea selectând unul sau altul din oricare dintre cele 20 de subscale, dar doar unul din fiecare subscale. Procesarea datelor se reduce la obținerea a doi indicatori principali: numărul de cuvinte selectate și indicele de rang al durerii.

Numărul total de descriptori selectați este primul indicator - indexul numărului de cuvinte selectate. Indicele de rang al durerii este suma rangurilor descriptorilor. Rangul este numărul ordinal al descriptorului într-o subscală dată de sus în jos.

Cel mai important lucru este că fiecare tip de durere este caracterizat de un anumit set de descriptori senzoriali, ceea ce face posibilă diferențierea naturii organice a durerii. În același timp, descriptorii caracteristicilor afective ilustrează mai pe deplin starea psihologică a pacienților.

Rezultatele unui sondaj asupra pacienților au arătat că la indivizii labili emoțional cu simptome mai pronunțate de depresie și anxietate, toți indicatorii din clasa afectivă au fost mai mari decât la cei examinați cu un psihic normal; la femei este mai mare decât la bărbați, la pacienții cu durere cronică este mai mare decât cu durere acută. Prelucrarea computerizată a datelor obținute în urma testării face posibilă realizarea unui diagnostic precis în 77% din cazuri. Cu toate acestea, după adăugarea de informații suplimentare sub forma determinării locației durerii și a sexului pacienților, acuratețea diagnosticului crește la 100%.

Evaluarea intensității durerii

Există mai multe metode de evaluare a intensității durerii, prezentate în tabel. 4.

Tabelul 4. Metode de gradare a intensității durerii

Cale	Gradații ale durerii	Când să utilizați
Scală generală de cinci cifre	0 = fără durere 1 = slab (ușor) 2 = moderat (dureros) 3 = sever (foarte dureros) 4 = insuportabil (nu poate fi tolerat)	În timpul evaluării (examinării) în condiții normale
Verbal scară cantitativă	0................... 5................. 10 nicio durere insuportabilă (Ce număr corespunde durerii tale?)	În timpul evaluării (examinării) în condiții normale
Scară vizuală analogică (linie de 10 cm, riglă glisantă)	1...................1 nicio durere de nesuportat (Marcați pe linie cât de severă este durerea dvs.)	În timpul evaluării (examinării) în condiții normale Poate fi utilizat la copii cu vârsta peste 6 ani
Parametri comportamentali și psihologici (semne indirecte de durere; trebuie luate în considerare cu prudență deoarece nu sunt specifice)		Când se evaluează pacienți inconștienți, autisti, bolnavi în stare critică
Evaluarea funcțiilor vitale ale pacientului de către un medic	Poate pacientul să îndeplinească în mod independent funcții de bază (de exemplu, respirație profundă voluntară, tuse, mișcări active ale articulațiilor, mers) Da/Nu	Se corelează cu evaluările subiective obținute de la pacientul însuși. Ar trebui utilizat la toate categoriile de pacienți

Intensitatea și severitatea durerii se determină cu ajutorul uneia dintre scalele standardizate disponibile care poate facilita evaluarea senzațiilor descrise de pacient și poate determina efectul tratamentului (Fig. 2).

Orez. 2. Scale de intensitate a durerii simple, cu 10 puncte și analogice

Severitatea durerii este, de asemenea, evaluată prin impactul acesteia asupra conștiinței pacientului, asupra obiceiurilor și activităților zilnice, inclusiv somnul, apetitul, alimentația (alimentația), mobilitatea, cariera și activitatea sexuală.

Prevalența durerii este evaluată prin prezența înroșirii, umflăturilor, temperaturii crescute a pielii sau invers, răcirea pielii, precum și modificări ale funcției (sensibilitatea și mobilitatea pielii). Pentru evaluarea gradului de durere se folosesc metode convenționale de examinare, cum ar fi inspecția vizuală, palparea, percuția, auscultația, senzometria, dolorimetria, reflexometria, mișcarea articulară pasivă și activă etc. Este necesar să se ceară pacientului să demonstreze mișcări sau poziții. care cresc sau scad durerea.

În timpul examinării, este necesar să se clarifice durata durerii, constanța sau frecvența acesteia, apariția la un anumit moment al zilei, an, legătura cu aportul alimentar etc.

De asemenea, este necesar să întrebați pacientul despre prezența simptomelor care însoțesc durerea, cum ar fi amețeli, sensibilitate crescută la lumină, dezorientare în spațiu și timp, leșin, greață, transpirație abundentă, paloare sau înroșire, incontinență, slăbiciune, scădere în greutate, umflături. , roșeață sau febră. De asemenea, este necesar să se determine prezența comorbidităților sau a altor probleme de sănătate care pot modifica experiența durerii de către pacient.

Deoarece durerea este un fenomen subiectiv, la examinarea unui medic, pot fi identificate semne obiective, cum ar fi creșterea sau scăderea activității cardiace, tensiunea arterială și/sau respirația, modificări ale mărimii pupilei, reflexe, afectarea anumitor tipuri de sensibilitate, modificări biochimice în sânge, modificări endocrine, indicatori electrofiziologici sau o modificare a stării de conștiință, prezența unei stări de pasiune. Prezența lor poate fi importantă în evaluarea durerii, dar absența lor poate să nu indice absența durerii.

Nu trebuie să uităm de metodele instrumentale de diagnosticare care ne permit să clarificăm cauza și localizarea durerii (ecografia, CT, RMN, studii cu raze X, reovasografie, electromiografie, electroencefalografie etc.)

Trebuie amintit că durerea în sine poate fi principala barieră în calea evaluării durerii, creând astfel de disconfort pentru pacient, încât acesta este incapabil să se concentreze și să răspundă la întrebări. Alte bariere pot fi jena, starea fizică și emoțională a pacientului, timpul, caracteristicile culturale, lingvistice sau tribale.

G.I. Lysenko, V.I. Tkacenko