Для оцінки вираженості больового синдрому, а також ефективності його усунення використовували так звані рангові шкали. Візуально- аналогова шкала(ВАШ) є відрізком прямої лінії довжиною 10 см, початок і закінчення, якою відображають відсутність болю і крайню межу її відчуття (рис. 2.15).

Пацієнту пропонували відзначити відрізок прямий, величина якого приблизно відповідала інтенсивності больових відчуттів, що відчуваються ним. Вимірявши, зазначену ділянку визначали умовну інтенсивність болю в балах (відповідно довжині см). Вербальна рангова шкала - та сама ВАШ, але з оціночними показниками болю, розташованими вздовж прямої: слабка, помірна, сильна і т.д. Числова оцінна шкала є той самий відрізок прямої з нанесеними нею цифрами від 0 до 10. Найбільш об'єктивними вважаються оцінки болю, отримані з допомогою горизонтально розташованих шкал. Вони добре корелюють з оцінкою больових відчуттів і більш точно відбивають їхню динаміку.

Якісні характеристики больового синдрому ми отримували за допомогою МсGill больового опитувальника (183). Цей тест включає 102 параметри болю, розподілених за трьома основними групами. Перша група (88 описових виразів) асоціюється з характером больових відчуттів, друга (5 описових виразів) – з інтенсивністю болю та третя (9 показників) – з тривалістю болю. Параметри першої групи розподілені за 4 класами та 20 підкласами. Перший клас - параметри сенсорних характеристик (біль "пульсуючий, стріляючий, пекучий" і т.д.).

Мал. 2.15. Візуальні шкали суб'єктивної оцінки болю

Другий клас - параметри афективних характеристик (біль "втомлюючий, жахливий, вимотуючий" і т.д.), третій клас - оцінювальні параметри (біль "викликає роздратування, страждання, нестерпна" і т.д.), четвертий - змішані сенсорно-афективні параметри (біль "настирливий, болісний, катуючий" і т.д.). Кожен показник у підкласі розташований відповідно до свого рангового значення і має ваговий математичний вираз (перший = 1, другий = 2 тощо). При подальшому аналізі враховувалися число та рангове становище обраних параметрів у кожному класу.

Кількісна оцінка больових відчуттів проводилася з допомогою долориметра (Креймер А. Я., 1966). Принцип роботи долориметра заснований на вимірі величини тиску, при якому в точці, що досліджується, виникає біль. Вимірювання величини тиску реєструється за допомогою штока з гумовим наконечником, пов'язаного з пружинним механізмом. На плоскій поверхні штока нанесена шкала, градуйована на 30 поділів з кроком 0,3 кг/см. Величина усунення штока реєструється за допомогою фіксуючого кільця.

Дані алгезиметрії виражаються в абсолютних одиницях - кг/см. За норму приймалася ступінь хворобливості 9,2±0,4 кг/см і більше, визначена у 30 здорових людей. Для стандартизації показників коефіцієнт хворобливості (КБ), що показує відношення нормальних алгезиметричних показників до відповідних показників у точках, що досліджуються. У нормі він дорівнює одній відносній одиниці. Тест застосовувався і у процесі лікування визначення ефективності обраного методу лікування.

Описуваний підхід дозволив здійснювати об'єктивну диференціальну діагностику і на підставі результатів комплексної діагностики підбиралася індивідуальна схема лікування та реабілітації в післяопераційному періоді.

… об'єктивізація болю – одна з труднорозв'язних проблем у клінічній практиці лікарів різних спеціальностей.

В даний час для оцінки наявності, ступеня та локалізації болю в клініці використовуються (1) психологічні, (2) психофізіологічніта (3) нейрофізіологічніметоди. Більшість із них засновані на суб'єктивній оцінці своїх відчуттів самим пацієнтом.

Найбільш простими способами кількісної характеристики болю є рангова шкала (Bonica JJ, 1990).

Числова рангова шкаласкладається з послідовного ряду чисел від 0 до 10. Пацієнтам пропонується оцінити свої болючі відчуття цифрами від 0 (немає болю) до 10 (максимально можливий біль). Пацієнти легко навчаються користуватися цією шкалою. Шкала проста, наочна та зручна при заповненні та може бути використана досить часто під час лікування. Це дозволяє отримати інформацію про динаміку болю: зіставляючи попередні та наступні показники больових відчуттів, можна судити про ефективність лікування, що проводиться.

Вербальна рангова шкаласкладається з набору слів, що характеризують інтенсивність болючих відчуттів. Слова шикуються в ряд, що відображає ступінь наростання болю, і послідовно нумеруються від меншої тяжкості до більшої. Найчастіше використовується наступний ряд дескрипторів: болю немає (0), слабкий біль (1), помірний біль (2), сильний біль (3), дуже сильний (4) і нестерпний (нестерпний) біль (5). Пацієнт вибирає слово, яке найточніше відповідає його відчуттям. Шкала проста у використанні, адекватно відображає інтенсивність болю у пацієнта та може бути використана для контролю за ефективністю знеболювання. Дані вербальної рангової шкали добре зіставляються з результатами вимірювань інтенсивності болю з допомогою інших шкал.

Візуальна аналогова шкала(ВАШ) являє собою пряму лінію завдовжки 10 см, початок якої відповідає відсутності болю - "болі немає". Кінцева точка на шкалі відображає болісний нестерпний біль – «нестерпний біль». Лінія може бути як горизонтальною, так і вертикальною. Пацієнту пропонується зробити на цій лінії позначку, відповідну інтенсивності болю, що випробовуються ним на даний момент. Відстань між початком лінії («немає болів») та зробленою хворим відміткою вимірюють у сантиметрах і округляють до цілого. Кожен сантиметр на візуальній аналоговій шкалі відповідає 1 балу. Як правило, всі пацієнти, у тому числі й діти віком від 5 років, легко засвоюють візуальну аналогову шкалу і правильно користуються нею.

Візуальна аналогова шкала є досить чутливим методом для кількісної оцінки болю і дані, отримані за допомогою ВАШ, добре корелюють з іншими методами вимірювання інтенсивності болю.

Мак-Гіловський больовий опитувальник(McGill Pain Questionnaire). Біль є складним, багатовимірним почуттям, у якому одночасно відображена інтенсивність болю, її сенсорна та емоційна складова, тому при використанні одновимірних рангових шкал лікар оцінює біль лише кількісно, ​​не враховуючи якісних особливостей болю. На початку 70-х років XX століття Р. Мелзак розробив Мак-Гілловський больовий опитувальник, в якому всі слова (дескриптори), що описують якісні особливості болю, розділені на 20 підкласів (Melzack R., 1975). Мак-Гілловський больовий опитувальник перекладений багатьма мовами світу і довів свою високу ефективність у багатовимірній оцінці болю.

У нашій країні існує кілька версій опитувальника російською, але найбільш вдалим є варіант, підготовлений співробітниками Російського державного медичного університету, МДУ ім. М.В. Ломоносова та ЦИТО ім. Н.М. Пріорова (Кузьменко В.В. та ін., 1986), який наведено нижче.

МАК-ГІЛІВСЬКИЙ БОЛЬОВИЙ ОПИТУВАЧ

Прочитайте, будь ласка, усі слова-визначення та відзначте лише ті з них, які найточніше характеризують Ваш біль. Можна відзначити тільки за одним словом у кожному з 20 стовпців (рядків), але не обов'язково в кожному стовпчику (рядку).

Якими словами Ви можете описати свій біль? (Сенсорна шкала)

(1) 1. пульсуюча, 2. схоплююча, 3. смикає, 4. стягує, 5. б'є, 6. довбає.
(2) подібна: 1. електричного розряду, 2. удару струму, 3. пострілу.
(3) 1. колюча, 2. впивающаяся, 3 буряча, 4. свердлувальна, 5. пробиваюча.
(4) 1. гостра, 2. ріжуча, 3. смугувальна.
(5) 1. давить, 2. стискає, 3. щемить, 4. стискує, 5. роздавлює.
(6) 1. тягне, 2. викручує, 3. вириває.
(7) 1. гаряча, 2. пекуча, 3. ошпарююча, 4. пекуча.
(8) 1. свербляча, 2. щипляча, 3. роз'їдаюча, 4. жалюча.
(9) 1. тупа, 2. ниюча, 3. мозок, 4. ламає, 5. розколює.
(10) 1. розпирає, 2. розтягує, 3. роздирає, 4. розриває.
(11) 1. розлита, 2. що поширюється, 3. проникаюча, 4. пронизлива.
(12) 1. дряпаюча, 2. садняча, 3. дірка, 4. пиляча, 5. гризуча.
(13) 1. німа, 2. зводить, 3. льодова.

Яке почуття викликає біль, який вплив на психіку? (Афективна шкала)

(14) 1. втомлює, 2. вимотує.
(15) викликає почуття: 1. нудоти, 2. ядухи.
(16) викликає почуття: 1. тривоги, 2. страху, 3. жаху.
(17) 1. пригнічує, 2. дратує, 3. злить, 4. розлючує, 5. приводить у відчай.
(18) 1. знесилює, 2. засліплює.
(19) 1. біль-перешкода, 2. біль-досада, 3. біль-страждання, 4. біль-мука, 5. біль-катування.

Як Ви оцінюєте свій біль? (Евалюативна шкала)

(20) 1. слабка, 2. помірна, 3. сильна, 4. найсильніша, 5. нестерпна.

Кожен підклас склали слова, подібні за своїм смисловим значенням, але різняться за інтенсивністю передається ними больового відчуття. Підкласи утворили три основні класи: сенсорну шкалу, афективну шкалу та евалюативну (оцінну) шкалу. Дескриптори сенсорної шкали (1 – 13-й підкласи) характеризують біль у термінах механічного чи термічного впливу, зміни просторових чи часових параметрів. Афективна шкала (14 – 19 підкласи) відбиває емоційну бік болю у термінах напруги, страху, гніву чи вегетативних проявів. Евалюативна шкала (20 підклас) складається з 5 слів, що виражають суб'єктивну оцінку інтенсивності болю пацієнтом.

При заповненні опитувальника пацієнт вибирає слова, що відповідають його відчуттям у даний момент, у будь-якому з 20 підкласів (не обов'язково у кожному, але лише одне слово у підкласі). Кожне вибране слово має числовий показник, який відповідає порядковому номеру слова у підкласі. Підрахунок зводиться до визначення двох показників: (1) індексу числа вибраних дескрипторів, який являє собою суму вибраних слів, та (2) рангового індексу болю- Сума порядкових номерів дескрипторів у субкласах. Обидва показники можуть бути підраховані для сенсорної та афективної шкал окремо або разом. Евалюативна шкала за своєю суттю представляє вербальну рангову шкалу, у якій обране слово відповідає певному рангу. Отримані дані заносяться до таблиці та можуть бути представлені у вигляді діаграми.

Мак-Гіловський опитувальник дозволяє охарактеризувати в динаміці не тільки інтенсивність болю, але і її сенсорний та емоційний компонентищо може бути використане в диференціальній діагностиці захворювань.

Віковий фактор при оцінці болю у дітей. Діти віком 8 років і більше можуть використовуватися тими ж візуально-аналоговими шкалами для оцінки сили болю, що й дорослі, - така шкала наноситься на лінійку, яку слід розташовувати горизонтально.

Для дітей від 3 до 8 років при самооцінці сили болю можна користуватися або мімічними шкалами (особи на фотографіях або малюнках вишикувані в ряд, в якому поступово посилюється міміка дистресу) або шкали з колірною аналогією (лінійки з яскравістю червоного кольору, що позначає силу болю) . Повідомлялося про високого ступеняподібності за параметрами сили болю, отриманими із застосуванням шкали фотографічних портретів і шкали колірної аналогії у дітей віком від 3 до 7 років після операції.

Використання шкал спостереження за поведінкою дитини є основним методом оцінки болю у новонароджених, немовлят та у дітей віком від 1 до 4-х років, а також у дітей із порушеннями розвитку. У таких шкалах біль оцінюється за виразом обличчя, руховими реакціями з боку кінцівок і тулуба, вербальними реакціями або за поєднанням поведінкових та вегетативних змін. У деяких подібних методиках термін «дистрес» відображає не лише біль, а й страх, а також тривогу. Поведінкові шкали можуть применшити інтенсивність тривалого болю, якщо порівнювати їх результати з методиками самооцінки.

Під час проведення хірургічних операцій та в умовах інтенсивної терапії доцільно документувати фізіологічні реакції на біль, хоча ці реакції можуть бути неспецифічними. Наприклад, тахікардія може викликатися не лише болем, а й гіповолемією чи гіпоксемією. Отже, ( !!! ) важко буває оцінити силу болю у новонароджених, грудних дітей та у дітей віком від 1 до 4-х років, а також у дітей зі значними порушеннями розвитку. Якщо клінічна картина не дозволяє зробити певних висновків, слід вдатися до застосування заходів, що нівелюють стрес, до яких належать створення комфорту, харчування та анальгезія, при цьому за ефектом можна судити про причину дистресу.

Кількісна оцінка больової чутливостівідноситься до інтеграційних показників, що відображають загальний стан організму і його реакцію на фізіологічні або психоемоційні навантаження, тому вимірювання порогів болю є дуже корисним методому комплексному обстеженні пацієнтів. За поріг больової чутливості приймають мінімальне значення стимулу, яке випробуваним сприймається як больове відчуття.

Поріг больової чутливостівизначається за допомогою інструментальних методів, у яких як подразники використовуються різні механічні, термічні або електричні стимули (Василенко А.М., 1997). Поріг больової чутливості виражається в (1) одиницях сили стимулупри використанні методів з наростаючою його інтенсивністю, або (2) одиницях часупри дії подразника із постійною силою. Наприклад, при вимірюванні больової чутливості за допомогою тензоалгометра, що забезпечує поступове збільшення тиску на шкіру, больовий поріг виражається в одиницях відношення сили тиску до площі наконечника (кг/см2). При термоалгометрії з постійною температурою термода поріг больової чутливості виявляється у секундах – час від початку дії до появи больових відчуттів.

За допомогою методів кількісної оцінки больової чутливості вдається (1) виявити зони гіпералгезії при патології внутрішніх органів; (2) тригерні точки при міофасціальних больових синдромах; 4) визначати терапевтичну тактику.

Електрофізіологічні методи. Для оцінки больової чутливості пацієнтів та контролю ефективності знеболювання у клінічних дослідженнях використовуються також електрофізіологічні методи. Найбільшого поширення набула методика реєстрації ноцицептивного рефлексу відсмикування, або RIII-рефлексу.

Ноцицептивний рефлекс відсмикування(НРО), або ноцицептивний рефлекс флексорний є типовим захисним рефлексом. вперше даний тип захисних рефлексів, що виникають як у тварин, так і у людини у відповідь на больове роздратування, в 1910 був описаний Шеррінгтоном і з 1960 використовується в клініці для об'єктивізації болю (Kugekberg E. et al., 1960). Найчастіше реєструють НРО у відповідь електростимуляцію n. suralis або плантарної поверхні стопи (Вейн А.М., 2001; Skljarevski V., Ramadan N.M., 2002). Разом про те НРО може реєструватися при больовий стимуляції пальців рук (Гнездилова А.В. та інших., 1998) і навіть за гетеросегментарном подразненні (Сировегіна А.В. та інших., 2000).

При реєстрації НРО виділяють два компоненти в ЕМГ-активності – RII- та RIII-відповіді. RII-відповідь має латентний період 40 - 60 мс і його поява пов'язують з активацією товстих низькопорогових Αβ-волокон, тоді як RIII-відповідь виникає з латентним періодом 90 - 130 мс при інтенсивності подразнення, що перевищує поріг збудження тонких δ-волокон. Вважається, що НРО є полісинаптичним, рефлекторна дуга якого замикається лише на рівні спинного мозку.

Однак існують дані, що вказують на можливість залучення супраспінальних структур у механізми виникнення НРВ. Прямим підтвердженням цього є дослідження, в яких порівнювалися особливості зміни НРО у інтактних та спинальних щурів (Gozariu M. et al., 1997; Weng H.R., Schouenborg J., 2000). У першому дослідженні автори встановили, що в інтактних щурів збереження супраспінальних механізмів контролю болю протидіє розвитку збільшення амплітуди НРО в умовах тривалої больової стимуляції, на відміну від спинальних тварин. У другій роботі наводяться докази збільшення гальмівних реакцій НРО за гетеротопічних ноцицептивних стимулів в умовах спіналізації тварин.

Розуміння факту залучення супраспінальних структур мозку у формування НРО як розширює діагностичні можливості методу, а й дозволяє використовувати їх у клініці для об'єктивної оцінки вираженості больового синдрому як при гомотопической стимуляції, а й при гетеросегментарном больовому подразненні.

Метод екстероцептивної супресії довільної м'язової активності m. masseter. Для вивчення механізмів розвитку головного та лицьового болю в клініці також використовується метод екстероцептивної супресії довільної м'язової активності в m. masseter (Вейн А.М. та ін., 1999; Andersen O.K. et al., 1998; Godaux E., Desmendt J.E., 1975; Hansen P.O. et al., 1999). Цей метод по суті є різновидом ноцицептивного рефлексу відсмикування.

Встановлено, що періоральна електрична стимуляція викликає у тонічній ЕМГ-активності жувальних м'язів два послідовні періоди гальмування, що позначаються як ES1 та ES2 (exteroceptive suppression). Ранній період гальмування (ES1) виникає з латентністю 10 -15 мс, пізній (ES2) має латентний період 25 - 55 мс. Ступінь екстероцептивної супресії у жувальних м'язах посилюється при гомотопічній ноцицептивній активності у тригемінальних аферентах, що використовується у клініці для кількісної оцінки болю у пацієнтів з головними та лицьовими болями.

Точні механізми розвитку ES1 та ES2 невідомі. Вважається, що ES1 пов'язаний з олігосинаптичною активацією тригемінальними аферентами інтернейронів ядер тригемінального комплексу, що надають гальмівний вплив на мотонейрони жувальних м'язів, у той час як ES2 опосередковується полісинаптичною рефлекторною дугою, що залучає нейрони медуляр ., 1990) . Водночас існують дані, що свідчать про те, що ES2 може реєструватися при гетеротопічній больовій стимуляції, а електрична стимуляція пальців рук редукує ES2 у жувальних м'язах (Кукушкін М.Л. та ін., 2003). Це дозволяє припустити, що механізми розвитку ES2 складніші і реалізуються за участю супраспінальних центрів через спино-кортико-спінальну зворотну петлю.

Метод реєстрації соматосенсорних викликаних потенціалів. Протягом останніх двох десятиліть для вимірювання клінічного та експериментального болю у людини широко застосовується метод реєстрації викликаних соматосенсорних потенціалів (ССВП). З цієї проблеми є великий дослідницький матеріал, узагальнений у низці оглядових статей (Зенков Л.Р., Ронкін М.А., 1991; Bromm B., 1985; Chen A.C.N., 1993). Вважається, що ранні компоненти ССВП (N65-P120) відображають інтенсивність фізичного стимулу, що використовується для виклику больового відчуття, тоді як амплітуда пізніх компонентів ССВП (N140-P300) корелює суб'єктивним сприйняттям болю.

Думка про те, що амплітуда пізніх компонентів ССВП може відображати суб'єктивне сприйняття болю, було сформовано на підставі досліджень, в яких показано позитивний зв'язок між зниженням амплітуди компонентів N140-P300 ССВП та введенням різних анальгетиків. Разом з тим, добре відома варіабельність амплітуди пізніх омпонентів ССВП, яка залежить від ряду психологічних факторів, таких як увага, пам'ять, емоційний стан (Костандов Е.А., Захарова Н.М., 1992), які значною мірою можуть змінюватися лише анальгетиками, а й процедурою дослідження. Крім того, останні публікації з цієї проблеми (Сировегін А.В. та ін., 2000; Zaslansky R. et al., 1996) свідчать про низький зв'язок суб'єктивного больового сприйняття та амплітуди пізніх компонентів ССВП.

!!! Найбільш надійним серед електрофізіологічних методів контролю величини суб'єктивного больового відчуття залишається ноцицептивний рефлекс відсмикування (НРО).

Функціональне картування нейрональної активності мозкових структур. Останнім часом у клінічну практику все ширше впроваджуються методи функціонального картування нейрональної активності мозкових структур при гострому та хронічному болю (Coghill R.C., et al., 2000; Rainville P. et al., 2000). Найбільш відомими з них є: (1) позитронно-емісійна томографіята метод (2) функціонального магнітного резонансу. Усі методи функціонального картування засновані на реєстрації у структурах мозку локальної гемодинамічної реакції, яка має позитивний кореляційний зв'язок із електричною активністю популяцій нейронів.

За допомогою методів функціонального картування вдається візуалізувати в тривимірних просторових координатах (міліметри у людини та мікрометри у тварин) зміна активності нейронів у відповідь на ноцицептивні (больові) впливи, що дозволяє вивчати нейрофізіологічні та нейропсихологічні механізми болю.

Література: 1. Посібник для лікарів «Загальна патологія болю» М.Л. Кукушкін, Н.К. Хитрів; Москва, "Медицина"; 2004. 2. «Застосування аналгетиків при лікуванні болю у дітей» Редактор Елестер Дж. Вуд, Чарльз Верде, Іавіль Ф. Сетна (Дитяча лікарня, Бостон, Гарвардська школа медицини, Бостон, США, 2002).

Для діагностики больового синдрому в онкологічних пацієнтів із етичних міркувань прийнято застосовувати лише неінвазивні методи. На початку необхідно вивчити анамнез болю (давність, інтенсивність, локалізація, тип, фактори, що підсилюють або зменшують біль; час виникнення болю протягом дня, раніше анальгетики та їх дози та ефективність). Надалі слід провести клінічний огляд пацієнта з метою оцінки характеру та поширеності онкологічного процесу; вивчити фізичний, неврологічний та психічний статус пацієнта. Необхідно ознайомитися з даними клініко-лабораторних методів дослідження (клінічний та біохімічний аналіз крові, аналіз сечі), що важливо для вибору найбільш безпечних для даного пацієнта комплексу анальгетиків та ад'ювантних засобів (АТ, ЧСС, ЕКГ, УЗД, рентгенографія та ін.).

Оцінку інтенсивності хронічного больового синдрому проводять за допомогою шкали вербальних (словесних) оцінок (ШВО), візуально аналогової шкали (ВАШ), больових опитувальників (McGill Pain Questionaire та ін.). Найбільш простий та зручною для клінічного застосування є 5-бальна ШВО, яка заповнюється лікарем зі слів пацієнта:

0 балів - болю немає,

1 бал - слабкий біль,

2 бали - біль помірний,

3 бали - біль сильний,

4 бали - нестерпний, найсильніший біль.

Нерідко застосовують візуально-аналогову шкалу (ВАШ) інтенсивності болювід 0 до 100%, яку пропонують пацієнту, і він сам зазначає на ній ступінь своїх болючих відчуттів.

Ці шкали дозволяють кількісно оцінити динаміку хронічного больового синдрому у процесі лікування.

Оцінка якості життя онкологічного пацієнта може бути досить об'єктивно проведена за 5-ти бальною шкалою фізичної активності:

• 1 бал - нормальна фізична активність,
• 2 бали - незначно знижена, хворий здатний самостійно відвідувати лікаря,
• 3 бали - помірно знижена (ліжковий режим менше 50% денного часу,
• 4 бали – значно знижена (ліжковий режим понад 50% денного часу),
• 5 балів – мінімальна (повний постільний режим).

Для оцінки загального стану онкологічного хворого застосовується шкала оцінки якості життя по Карнофському, де динаміку ступеня активності пацієнта вимірюють у відсотках:

А: Нормальна активність та працездатність. Жодної спеціальної допомоги не потрібно.	100% норма. Жодних скарг. Жодних ознак хвороби.
	90% Нормальна активність, незначні ознаки та симптоми хвороби.
	80% Нормальна активність, деякі ознаки та симптоми хвороби.
У: Пацієнт непрацездатний, але може жити вдома та обслуговувати себе сам, деяка допомога потрібна.	70% Хворий обслуговує себе, але може здійснювати нормальну активність.
	60% Хворий обслуговує себе здебільшого. Іноді потрібна допомога.
	50% Необхідна значна та часто медична допомога.
З: Пацієнт не може обслуговувати себе Потрібна стаціонарна допомога. Хвороба може швидко прогресувати.	40% інвалідність. Потрібна спеціальна допомога та підтримка.
	30% Тяжка інвалідність. Госпіталізація показана, хоча загрози життю немає.
	20% Госпіталізація та активна підтримуюча терапія необхідні.
	10% Фатальні процеси швидко прогресують.
	0% Смерть

Для більш детальної оцінки застосовується цілий комплекс критеріїв, рекомендований Міжнародною Асоціацією з вивчення болю(IASP, 1994), що включає такі параметри:

• загальний фізичний стан
• функціональна активність
• соціальна активність,
• здатність до самообслуговування
• комунікабельність, поведінка у сім'ї
• духовність
• задоволеність лікуванням
• плани на майбутнє
• сексуальні функції
• професійна діяльність

Для оцінки переносимості аналгетичної терапіївраховують появу побічного ефекту, спричиненого тим чи іншим препаратом (сонливість, сухість у роті, запаморочення, головний біль та ін.) та ступінь його вираженості за 3-бальною шкалою:

0 - немає побічних ефектів,

1 - слабко виражений,

2 - помірно виражений,

3 - сильно виражений.

При цьому слід пам'ятати, що у хворих з поширеними формами пухлин можуть бути симптоми, подібні до побічної дії багатьох анальгетиків (нудота, сухість у роті, запаморочення, слабкість), тому важливо розпочати оцінку вихідного статусу до початку аналгетичної терапії або її корекції.

Для поглибленої оцінки болю у спеціальних наукових дослідженнях застосовуються нейрофізіологічні методи(реєстрація викликаних понтенціалів, ноцицептивний флексорний рефлекс, дослідження динаміки умовно-негативної хвилі, сенсометрія, електроенцефалографія), проводиться визначення плазмового рівня стрес-факторів (кортизолу, соматотропного гормону, глюкози, бета-ендорфіну). Останнім часом стало можливим об'єктивізувати рівень больових відчуттів за даними активності різних відділів мозку за допомогою позитронно-емісійної томографії. Але застосування цих методів їх у щоденній практиці обмежено через їхню інвазивність та високу вартість.

Академічний інтерес представляє тест на опіатну залежність із налоксоном, який проводять у спеціалізованих клініках за згодою пацієнта при тривалій (понад місяць) терапії опіоїдними анальгетиками. У звичайній практиці він не застосовується, оскільки може призвести до усунення анальгезії та розвитку гострого абстинентного синдрому.

На підставі даних діагностики встановлюється причина, тип, інтенсивність хронічного больового синдрому, локалізація болю, супутні ускладнення та можливі психічні порушення. На наступних етапах спостереження та терапії необхідно проводити повторну оцінку ефективності знеболювання. При цьому досягається максимальна індивідуалізація больового синдрому, відстежуються можливі побічні ефекти анальгетиків, що застосовуються, і динаміка стану пацієнта.

Візуально-аналогова шкала (ВАШ)

Візуальна аналогова шкала (ВАШ) спочатку була створена для використання в медицині - за нею пацієнт повинен був оцінити інтенсивність болю, що відчувається на даний момент. За методом ВАШ на відрізку прямою довжиною 10 см хворий наголошує на інтенсивності болю. Початок лінії зліва відповідає відсутності больового відчуття, кінець відрізка праворуч - нестерпного болю. Для зручності кількісної обробки на відрізку наносять поділки через кожний сантиметр. Лінія може бути як горизонтальною, так і вертикальною.

Застосування ВАШ досить поширене в медичній сфері, тому що воно має такі переваги:

1) метод дозволяє визначити дійсну інтенсивність болю;

2) більшість пацієнтів, навіть діти (віком 5 років і старше) легко засвоюють і правильно використовують ВАШ;

3) використання ВАШ дозволяє вивчити розподіл рейтингу;

4) результати досліджень відтворюються у часі;

5) більш адекватна оцінка ефекту лікування проти словесної характеристикою болю. ВАШ успішно використовували у багатьох дослідженнях щодо ефективності терапії.

Однак ВАШ має й певні недоліки, порівняно з іншими методиками. По-перше, пацієнти можуть дуже довільно ставити позначки на шкалі. Часто подібні позначки не відображають дійсності і не відповідають усним оцінкам болю, що дається самими хворими. По-друге, відстань до зробленої позначки має бути виміряна, що потребує часу та точності, можливі також помилки при вимірі. По-третє, ВАШ важко пояснити літнім пацієнтам, які не вловлюють зв'язок між лінією та положенням своєї позначки на ній. Нарешті, фотокопіювання іноді призводить до спотворення лінії, що відбивається на вимірі. Тому ВАШ не вважають оптимальним методом вимірювання інтенсивності болю у дорослих та літніх хворих, але рекомендують як успішний у дітей.

Як уже було сказано, з медичної сфери використання ВАШ у різних дослідженнях зустрічається набагато частіше, ніж у будь-якій іншій сфері. Зокрема, це стосується і психології.

Вперше візуально-аналогова шкала була описана 1921 р. Hayes&Patterson. . Тільки з 1969 року стала предметом серйозного вивчення, після виходу роботи Aitken, яка є актуальною досі, у зв'язку з малою кількістю робіт, присвячених ВАШ.

Ейткен використав у своєму дослідженні цю шкалу для оцінки почуттів хворих на депресивний розлад. Він вважав, що спостерігачеві нав'язується цифрова система, тоді як аналогова система була б доречніша.

Якщо різні люди використовують одне й те саме слово, це не означає, що вони відчувають однакові емоції - це стосується і розташування позначок на шкалі. Емоція, що зазнає вдвічі інтенсивніше, не може співвідноситися з помноженою вдвічі оцінкою. Існує тенденція до обмеження поділів на категорії, оскільки зазвичай використовують лише основні з них. Це робить такі шкали неефективними у дослідженні певних асоціацій до понять, наприклад, фізичної величини стимулу. Ці шкали не здатні відзначати відтінки почуттів.

Ейткен був переконаний, що аналогії повинні бути візуальними, а не просто деякими фразами, інакше крайні оцінки (наприклад, 0 або 5) будуть зустрічатися занадто часто (Yerkes & Urban 1906).

У його дослідженні пацієнтам пропонувалося щодня протягом кількох тижнів відзначати інтенсивність свого стану на візуально-аналоговій шкалі. У цій ситуації шкала дійсно дуже підходила для вимірювання змін та оцінки їхньої важливості. Однак доктор Реймонд Леві (відділення психіатрії, медична школа при Мідлсекській лікарні, Лондон) вважав, що він недооцінили всі складнощі, що виникають під час роботи з подібними шкалами. Він запідозрив, що подібні шкали були особливо ефективні при оцінюванні пацієнтів з помірними симптомами, які точно знали, що лікар мав на увазі, які починали використовувати ту саму термінологію. Пацієнти, які страждають як помірною формою депресії, так і більш тяжкою, зазнавали труднощів при роботі з даними шкалами.

Лікар Дж.П. Уотсон (клініка Модслі, Лондон) вважав, що проблеми визначення термінів та шкал, які представив доктор Ейткен, не відрізнялися від проблем використання будь-якої оцінної шкали. Він зацікавився, чи були у доктора Ейткена докази того, що пацієнти навмисне давали результати, які, як вони знали, були невірними.

Доктор Ейткен зазначив, що зауваження доктора Леві було важливим, і він погодився з доктором Вотсоном, що воно стосується всіх видів самооцінювання. Виходячи з його досвіду, пацієнти сьогодні, не замислюючись, використовують такі слова, як "депресія", але безсумнівно, що їхні слова можуть означати щось, зовсім відмінне від того, що мали на увазі психіатри, коли їх вживали. Потрібно роз'яснення точної природи симптому, як це дається в клінічному оцінюванні всіх симптомів. Аналогові шкали можуть точно визначати, що пацієнти хочуть повідомити, але не те, що лікар мав на увазі.

Це дослідження досить докладно пояснює, чому ВАШ може бути кращим, зручнішим, надійнішим і достовірнішим за вимірювання з оцінками або обмеженими поділами. Очевидно, що люди, які страждають на депресію, діляться на різні категорії, і використання "цифрової системи" може спотворити результати з погляду того, що пацієнт просто не постарається задуматися про інтенсивність своїх переживань і вибере одне з крайніх значень. Використання подібних шкал, але тільки з описом стану знову ж таки викликає відчуття, що вибирають за пацієнта, не отримуючи при цьому справжнього результату. Однак це лише одне дослідження, в якому об'єктом є досить складний психологічний стан, щоб можна було однозначно вибрати найкращу систему виміру для нього.

Загалом, існує не так багато досліджень, у яких порівнюється шкала Лайкерта та візуально-аналогова шкала. Наприклад, у дослідженні, проведеному Torrance, Feeny, та Furlong було показано, що ВАШ має більшу надійність у порівнянні зі шкалою Лайкерта. . В іншому дослідженні, проведеному Flynn, де порівнюються 5-бальна шкала Лайкерта та 65 мм. ВАШ на прикладі вимірювання копінгів, показано, що піддослідні при відповіді на те саме питання показують більше високі результатипід час роботи зі шкалою Лайкерта, проти ВАШ.

Jennifer A. Cowley and Heather Youngblood у своєму дослідженні, в якому вони порівнюють відмінності у відповідях за візуально-аналоговими, чисельними та змішаними шкалами, говорять про те, що їм було емоційно важче використовувати аналогові шкали, ніж чисельні, тому що розподіли були не заповнені , не містили пояснень.

Шкали, у яких кожне поділ містить докладне текстове пояснення, показували більш надійні результати, ніж, де деякі поділки містили перепустки. Так само перевага використання чисельних даних, наприклад, під час роботи з варіаційним аналізом, у тому, що у разі можна оцінювати якісь мінливі взаємодії, що неможливо під час роботи з непараметричними даними.

Однак деякі дослідники можуть віддати перевагу аналоговим шкалам, тому що на відміну від чисельних, при роботі з ними вони можуть використовувати ефективні параметричні статистичні аналізи.

Також у цьому дослідження використовувалися змішані шкали - аналогові шкали з додаванням різних поділів: цифрових чи з вибірковим текстовим поясненням. При цьому можливість ставити свою оцінку в будь-якій точці шкали зберігалася.

Змішані шкали тут показали набагато вищі середні оцінки, ніж аналогові. Так само відповіді, зібрані з чисельних і змішаних шкал, не особливо відрізнялися між собою, тоді як відповіді за аналоговими і чисельними шкалами сильно розходилися.

Таким чином, можна зробити висновок про те, що ВАШ, як і шкала Лайкерта, мають свої набори плюсів та мінусів. Однак у першому дослідженні, як і в останньому, порушувалося головне питання, яке може згодом стати вирішенням проблеми вибору вимірювального інструменту - чи можемо вимірювати порядковими шкалами такі характеристики, як депресія, тривога або будь-який інший безперервний стан? В даному випадку нам варто скористатися непараметричною шкалою, тому що, використовуючи порядкову шкалу, ми ризикуємо отримати грубий результат, далекий від справжнього відношення досліджуваного, а також втратити значну кількість даних.

Можливо, що вирішенням цього питання стане також ідея про використання змішаних шкал. Враховуючи, що чисельні та змішані дають більш високі середні оцінки в багатьох дослідженнях, дослідники можуть поставити питання, чи це залежить від факту, що людина ставить позначку без прив'язки до цифрових і текстових поділів або відповідно до них. Поки це питання ще не вирішено, дослідники можуть використовувати змішані шкали, щоб полегшити заповнення анкети піддослідним, забезпечуючи надійність результатів параметричного аналізу, використовуючи аналогові дані.

8371 0

Біль - суб'єктивне явище, тому важко піддається об'єктивній оцінці.

Вичерпна оцінка болю, включаючи як суб'єктивні, і об'єктивні дані, є істотною визначення обсягу необхідного втручання.

Відомо, що методи доказової медицини, зокрема, аналітичні мета-аналізи рандомізованих досліджень, дозволяють отримувати інтегровані оцінки ефективності діагностичних програм, що використовуються в різних клініках.

Однак на практиці виявляється, що, незважаючи на велику кількість розроблених тестів, по-перше, досі не існує уніфікованого методу діагностики, який дозволив би отримувати точку відліку при проведенні вичерпного аналізу; по-друге, дуже важко порівнювати методологію діагностики болю при різних клінічних станах (діагностику післяопераційного болю та онкологічного тощо); по-третє, необхідно виділяти та розглядати дві абсолютно самостійні програми оцінки гострого та хронічного болю; по-четверте, не вдається простежити динаміку перегляду діагностичних тестів під час проведення повторних клінічних випробувань лікарських засобів, що використовуються при знеболюванні; і, нарешті, з метою конвергенції даних використання різних методів тестування потрібно введення додаткової узагальнюючої величини.

Тим не менш, мінімальний обсяг елементарного діагностичного тестування досить стандартизований і може бути використаний для оцінки всіх видів болю незалежно від причини, що її викликала. Він включає кілька розділів згідно з багатофакторною концептуальною моделлю болю.

Спочатку необхідно приділити особливу увагу опису болю пацієнтом. Це здатне дати важливу інформацію щодо причин її виникнення та інтенсивності, призвести до розпізнавання її джерела. Хорошим прикладом є "відчуття жару, печіння", що описується пацієнтами з герпетичною невралгією. Нервовий або нейропатичний біль зазвичай описується як "пекуча, пекуча, що ошпарює, обпалює".

Пацієнту важко знайти потрібні слова та висловлювання, описати свої відчуття. Він намагається створити у лікаря певний емоційний стан, подібний до того, що він відчуває, домогтися співпереживання. Необхідно дозволяти пацієнтам бути специфічними в описі своїх відчуттів настільки, наскільки це можливо, ставлячись з повагою та увагою до опису характеру та локалізації болю.

З метою полегшення спілкування лікаря та пацієнта, об'єктивізації переживань останнього, диференціально-діагностичного та терапевтичного зіставлення даних були створені опитувальники, які складаються з наборів стандартних вербальних дескрипторів, найбільш загальних для всіх пацієнтів.

Стандартним методом обстеження за кордоном є "МакГілловський опитувальник болю" (McGill Pain Questionnaire - MPQ), що використовує вербальні характеристики сенсорних, афективних, і моторно-мотиваційних компонентів болю, ранжованих за п'ятьма категоріями інтенсивності (табл. 3).

Таблиця 3. Анкета опитування: Якими словами ви можете описати біль?

Перший клас – дескриптори сенсорних характеристик
мерехтлива тремтлива пульсуюча вібруюча стукаюча поколююча		стрибаюча стріляюча					колюча буравлива свердлувальна пронизлива смикає
гостра ріжуча розривна		щипляча давить гризуча судомна роздавлююча					тягне смикаюча викручує
гаряча пекуча пекуча пекуча	поколююча свербляча сідальна жаляча			приглушена мозкова ниюча жорстока тупа				поверхнева стягуюча, що роздирає розколююча
Другий клас – дескриптори афективних характеристик
стомлююча вимотуюча			нудотна задушлива			жахлива, жахлива кошмарна
гнітюча, що терзає люта, злісна вбиває									зухвала розпач засліплююча
Третій клас - загальноописові дескриптори, що оцінюють.
дратівлива, турбуюча, що викликає страждання сильна, нестерпна
Четвертий клас - змішані сенсорно-афективні різноманітні дескоіптоои.
розлита пронизлива, що випромінюється, що розливається		викручує сковуюча тягнуча рвучка, що вичавлює			прохолодна зводить крижана				біль-перешкода біль-досада біль-страждання біль-мука біль-катування

В остаточному варіанті він містить 102 слова - дескриптора болю, розподілених за трьома групами. Перша група асоціюється з характером відчуттів, друга – з інтенсивністю та третя – з тривалістю болю. Висловлювання, включені до першої групи, об'єднуються у чотири основні класи і розподілені по 20-ти підкласам (принцип смислового значення).

У кожному підкласі дескриптори розташовані за наростанням інтенсивності. Хворого просять дати опис болю, обравши ті чи інші дескриптори у будь-яких із 20 субшкал, але тільки один у кожній субшкалі. Обробка даних зводиться до двох основних показників: числа обраних слів і рангового індексу болю.

Загальна кількість вибраних дескрипторів і є першим показником - індекс числа вибраних слів. Ранговий індекс болю є сумою рангів дескрипторів. Ранг - це порядковий номер дескриптора у цій субшкалі зверху донизу.

Найважливішим є те, що кожен вид болю характеризується певним набором сенсорних дескрипторів, завдяки чому вдається диференціювати органічну природу болю. У той же час, дескриптори афективних характеристик більш повно ілюструють психологічний стан пацієнтів.

Результати опитування хворих показали, що в емоційно лабільних осіб з більш вираженими явищами депресії та тривоги всі показники в афективному класі виявилися вищими, ніж у обстежуваних з нормальною психікою; у жінок вище, ніж у чоловіків, у хворих із хронічним болем вище, ніж із гострим. Комп'ютерна обробка отриманих у результаті тестування даних дає змогу поставити точний діагноз у 77% випадків. Однак після внесення додаткових відомостей у вигляді визначення локалізації болю та статі пацієнтів правильність діагностики зростає до 100%.

Оцінка інтенсивності больового синдрому

Для оцінки інтенсивності больового синдрому існує кілька способів, поданих у табл. 4.

Таблиця 4. Методи градації інтенсивності болю

Спосіб	Градації болю	Коли використовується
П'ятизначна загальна шкала	0 = немає болю 1 = слабка (трохи) 2 = помірна (болить) 3 = сильна (дуже боляче) 4 = нестерпна (не можна терпіти)	При оцінці (обстеженні) у звичайних умовах
Словесна кількісна шкала	0................... 5................. 10 немає болю нестерпна (Яке число відповідає вашому болю?)	При оцінці (обстеженні) у звичайних умовах
Візуальна аналогова шкала (лінія 10 см, ковзна лінійка)	1...................1 немає болю нестерпна (Позначте на лінії наскільки сильний ваш біль)	При оцінці (обстеженні) у звичайних умовах може застосовуватися у дітей віком від 6 років.
Поведінкові та психологічні параметри (опосередковані ознаки болю; слід брати до уваги з обережністю, тому що вони не є специфічними)		При оцінці (обстеженні) у несвідомому стані, аутичних, критично хворих пацієнтів
Оцінка життєво важливих функцій хворого на лікаря	Чи може пацієнт здійснювати самостійно основні функції (наприклад, глибоке дихання, кашель, активні рухи в суглобах, пересування) Так/Ні	Співвіднести з суб'єктивними оцінками, отриманими від пацієнта. Слід використовувати у всіх категорій хворих

Інтенсивність і гостроту болю визначають, використовуючи одну з наявних стандартизованих шкал, здатних полегшити оцінку відчуттів, що описуються пацієнтом, і визначити ефект лікування (рис. 2).

Мал. 2. Проста, 10-бальна та аналогова шкали інтенсивності болю

Визначення гостроти болю оцінюється також її впливом на свідомість пацієнта, звички та життєву щоденну активність, включаючи сон, апетит, харчування (прийом їжі), рухливість, кар'єру та сексуальну активність.

Оцінку поширеності болю проводять за наявності почервоніння, набряку, підвищення температури шкіри або навпаки, охолодження шкіри, а також зміни функції (чутливості шкіри і рухливості). Для оцінки поширеності болю проводять загальноприйняті методи обстеження, такі як візуальний огляд, пальпацію, перкусію, аускультацію, сенсометрію, долориметрію, рефлексометрію, пасивний та активний рух суглобів та ін.

У процесі огляду необхідно уточнити тривалість болю, його постійність чи періодичність, виникнення у певний час доби, року, зв'язок із їдою тощо.

Необхідно також запитати пацієнта про наявність симптомів, що супроводжують біль, таких як запаморочення, підвищена світлочутливість, дезорієнтація у просторі та часі, непритомні стани, нудота, рясне потовиділення, блідість або рум'янець, нестриманість, слабкість, втрата ваги, набряк, почервоніння або підвищення температури тіла . Також необхідно визначити наявність супутніх захворювань чи інших проблем здоров'я, які можуть змінювати відчуття пацієнта.

Оскільки біль є суб'єктивним феноменом, при огляді лікарем можуть бути виявлені об'єктивні ознаки, такі як посилення або зниження серцевої діяльності, кров'яного тиску та/або дихання, зміна величини зіниці, рефлексів, порушення окремих видів чутливості, біохімічні зміни крові, ендокринні зрушення, електрофізіологічні показники чи зміна стану свідомості, наявність стану афекту. Їхня присутність може бути важливою в оцінці болю, але їхня відсутність не може свідчити про відсутність болю.

Не слід забувати про інструментальні методи діагностики, які дозволяють уточнити причину та локалізацію болю (УЗД, КТ, МРТ, рентгенологічні дослідження, реовазографія, електроміографія, електроенцефалографія та ін.)

Слід пам'ятати, що біль сама по собі може бути первинним бар'єром до її оцінки, створюючи пацієнтові такі незручності, що він не може зосередитись і відповісти на запитання. Іншими бар'єрами можуть бути сором, фізичний та емоційний стан хворого, тимчасові, культурні, мовні чи родові особливості.

Г.І. Лисенка, В.І. Ткаченко