За да се оцени тежестта на синдрома на болката, както и ефективността на нейното елиминиране, т.нар. скали за класиране. Визуално аналогова скала(VAS) е прав сегмент с дължина 10 cm, чието начало и край отразяват липсата на болка и крайната граница на нейното усещане (фиг. 2.15).

Пациентът беше помолен да маркира сегмент от права линия, чиято стойност приблизително съответстваше на интензивността на болката, която изпитваше. След измерване на маркираната зона се определя условната интензивност на болката в точки (съответстващи на дължината в cm). Вербалната скала за класиране е същата като VAS, но с оценки на болката, разположени по права линия: слаба, умерена, силна и т.н. Цифровата скала за оценка е същата права линия с отпечатани върху нея числа от 0 до 10. Оценките на болката, получени с помощта на хоризонтални скали, се считат за най-обективни. Те корелират добре с оценката на болковите усещания и по-точно отразяват тяхната динамика.

Получихме качествени характеристики на синдрома на болката с помощта на въпросника за болка на McGill (183). Този тест включва 102 параметъра на болката, разпределени в три основни групи. Първата група (88 описателни израза) е свързана с характера на болката, втората (5 описателни израза) с интензитета на болката, а третата (9 показателя) с продължителността на болката. Параметрите на първата група са разпределени в 4 класа и 20 подкласа. Първият клас са параметрите на сетивните характеристики (болка "пулсираща, стрелкаща, пареща" и др.).

Ориз. 2.15. Визуални скали за субективна оценка на болката

Вторият клас са параметри на афективни характеристики (болката е „уморителна, ужасяваща, изтощителна“ и т.н.), третият клас са оценъчни параметри (болката е „дразнеща, страдаща, непоносима“ и т.н.), четвъртият е смесена сензорна- афективни параметри (болка „досадна, мъчителна, измъчваща“ и др.). Всеки индикатор в подкласа е разположен според стойността си за класиране и има претеглен математически израз (първи = 1, втори = 2 и т.н.). Последващият анализ взе предвид броя и ранговата позиция на избраните параметри за всеки клас.

Количествената оценка на болката се извършва с помощта на долориметър (Kreimer A. Ya., 1966). Принципът на работа на долориметъра се основава на измерване на налягането, при което възниква болка в изследваната точка. Измерването на налягането се записва с помощта на пръчка с гумен накрайник, свързана с пружинен механизъм. Върху плоската повърхност на пръта има скала, градуирана на 30 деления на стъпки от 0,3 kg/cm. Размерът на изместването на пръта се записва с помощта на фиксиращ пръстен.

Алгезиметричните данни се изразяват в абсолютни единици - kg/cm. За норма се приема степента на болка от 9,2±0,4 kg/cm или повече, определена при 30 практически здрави хора. За стандартизиране на показателите, коефициентът на болка (KB), който показва съотношението на нормалните алгезиметрични показатели към съответните показатели в изследваните точки. Обикновено тя е равна на една относителна единица. Тестът е използван и по време на процеса на лечение, за да се определи ефективността на избрания метод на лечение.

Описаният подход ни позволи да проведем обективна диференциална диагностика и въз основа на резултатите от комплексната диагностика беше избран индивидуален режим на лечение и рехабилитация в следоперативния период.

... обективизирането на болката е един от неразрешимите проблеми в клиничната практика на лекари от различни специалности.

В момента, за да се оцени наличието, степента и местоположението на болката в клиниката, (1) психологически, (2) психофизиологичени (3) неврофизиологичниметоди. Повечето от тях се основават на субективна оценка на чувствата от самия пациент.

Най-простият начин за количествено определяне на болката е скалата за класиране (Bonica J.J., 1990).

Числена скала за рангсе състои от последователна серия от числа от 0 до 10. Пациентите са помолени да оценят своите усещания за болка с числа от 0 (без болка) до 10 (максимално възможна болка). Пациентите могат лесно да се научат да използват тази скала. Скалата е проста, визуална и лесна за попълване и може да се използва доста често по време на лечението. Това ви позволява да получите информация за динамиката на болката: чрез сравняване на предишни и последващи показатели за болка можете да прецените ефективността на лечението.

Вербална рейтингова скаласе състои от набор от думи, характеризиращи интензивността на болката. Думите са подредени в редица, отразяващи степента на засилване на болката, и са номерирани последователно от по-лека към по-голяма. Най-често използваната серия от дескриптори е: без болка (0), лека болка (1), умерена болка (2), силна болка (3), много силна (4) и непоносима (непоносима) болка (5). Пациентът избира думата, която най-много отговаря на чувствата му. Скалата е лесна за използване, отразява адекватно интензитета на болката на пациента и може да се използва за проследяване на ефективността на обезболяването. Данните от словесната скала за оценка се сравняват добре с резултатите от измерванията на интензитета на болката, използващи други скали.

Визуална аналогова скала(VAS) е права линия с дължина 10 см, началото на която съответства на липсата на болка - „без болка“. Крайната точка на скалата отразява мъчителна, непоносима болка – „непоносима болка“. Линията може да бъде хоризонтална или вертикална. Пациентът е помолен да направи знак на тази линия, който съответства на интензивността на болката, която изпитва в момента. Разстоянието между началото на линията („без болка“) и маркировката, направена от пациента, се измерва в сантиметри и се закръглява до най-близкото цяло. Всеки сантиметър по визуалната аналогова скала отговаря на 1 точка. По правило всички пациенти, включително деца над 5-годишна възраст, лесно усвояват визуалната аналогова скала и я използват правилно.

Визуалната аналогова скала е доста чувствителен метод за количествено определяне на болката и данните, получени с помощта на VAS, корелират добре с други методи за измерване на интензитета на болката.

Въпросник за болката на McGill(Въпросник за болка на McGill). Болката е сложно, многоизмерно чувство, което едновременно отразява интензивността на болката, нейните сензорни и емоционални компоненти, следователно, когато се използват едномерни скали за класиране, лекарят оценява болката само количествено, без да взема предвид качествените характеристики на болката. В началото на 70-те години на 20 век Р. Мелзак разработи въпросника за болката на Макгил, в който всички думи (дескриптори), описващи качествените характеристики на болката, са разделени на 20 подкласа (Melzack R., 1975). Въпросникът за болката на McGill е преведен на много езици и е доказал своята висока ефективност при многоизмерна оценка на болката.

В нашата страна има няколко версии на въпросника на руски език, но най-успешната е версията, изготвена от служители на Руския държавен медицински университет, Московския държавен университет. М.В. Ломоносов и CITO на името на. Н.Н. Приоров (Kuzmenko V.V. et al., 1986), който е даден по-долу.

ВЪПРОСНИК ЗА БОЛКАТА НА MCGILL

Моля, прочетете всички дефиниции и маркирайте само онези, които най-точно описват вашата болка. Можете да маркирате само една дума във всяка от 20-те колони (редове), но не е задължително във всяка колона (ред).

Какви думи можете да използвате, за да опишете болката си? (сензорна скала)

(1) 1. пулсиращ, 2. хващане, 3. потрепване, 4. свиване, 5. удряне, 6. дълбаене.
(2) подобно на: 1. електрически разряд, 2. електрически удар, 3. изстрел.
(3) 1. пробиване, 2. захапване, 3 пробиване, 4. пробиване, 5. пробиване.
(4) 1. остър, 2. рязане, 3. ивици.
(5) 1. натискане, 2. стискане, 3. прищипване, 4. стискане, 5. смачкване.
(6) 1. издърпване, 2. усукване, 3. изтръгване.
(7) 1. горещ, 2. парене, 3. парене, 4. парене.
(8) 1. сърбящ, 2. щипещ, 3. разяждащ, 4. парещ.
(9) 1. тъп, 2. болки, 3. мозъчен, 4. болки, 5. разцепване.
(10) 1. спукване, 2. разтягане, 3. разкъсване, 4. разкъсване.
(11) 1. дифузен, 2. разпространяващ се, 3. проникващ, 4. проникващ.
(12) 1. драскане, 2. рана, 3. разкъсване, 4. рязане, 5. гризане.
(13) 1. заглушаване, 2. спазми, 3. смразяване.

Какво усещане причинява болката, какво влияние има върху психиката? (афективна скала)

(14) 1. гуми, 2. ауспуси.
(15) предизвиква усещане за: 1. гадене, 2. задушаване.
(16) предизвиква чувства на: 1. безпокойство, 2. страх, 3. ужас.
(17) 1. потиска, 2. дразни, 3. ядосва, 4. вбесява, 5. отчайва.
(18) 1. отслабва, 2. заслепява.
(19) 1. болка-намеса, 2. болка-досада, 3. болка-страдание, 4. болка-мъчение, 5. болка-мъчение.

Как оценявате болката си? (скала за оценка)

(20) 1. слаб, 2. умерен, 3. силен, 4. най-силен, 5. непоносим.

Всеки подклас се състои от думи, които са сходни по своето семантично значение, но се различават по интензивността на усещането за болка, което предават. Подкласовете формират три основни класа: сензорна скала, афективна скала и оценъчна (оценъчна) скала. Дескрипторите на сензорната скала (подкласове 1–13) характеризират болката по отношение на механични или термични ефекти, промени в пространствените или времеви параметри. Афективната скала (14 – 19 подкласове) отразява емоционалната страна на болката по отношение на напрежение, страх, гняв или вегетативни прояви. Оценъчната скала (20-ти подклас) се състои от 5 думи, изразяващи субективната оценка на пациента за интензивността на болката.

При попълване на въпросника пациентът избира думи, които отговарят на чувствата му в момента, във всеки от 20 подкласа (не е задължително във всеки, но само по една дума в подклас). Всяка избрана дума има цифров индикатор, съответстващ на поредния номер на думата в подкласа. Изчислението се свежда до определяне на два показателя: (1) индекс на броя на избраните дескриптори, което е сумата от избраните думи, и (2) индекс на ранга на болката– сумата от поредните номера на дескрипторите в подкласовете. И двете мерки могат да бъдат оценени за сензорните и емоционалните скали поотделно или заедно. Оценъчната скала е по същество вербална рангова скала, в която избраната дума отговаря на определен ранг. Получените данни се въвеждат в таблица и могат да бъдат представени под формата на диаграма.

Въпросник на Макгил ви позволява да характеризирате в динамика не само интензивността на болката, но и нейните сензорни и емоционални компоненти, които могат да се използват при диференциална диагноза на заболявания.

Възрастов фактор при оценка на болката при деца. Деца на възраст над 8 години могат да използват същите визуални аналогови скали като възрастните, за да оценят силата на болката - тази скала се начертава върху линийка, която трябва да бъде разположена хоризонтално.

За деца от 3 до 8 години, когато самооценявате силата на болката, можете да използвате или лицеви скали (лицата на снимки или рисунки са подредени в редица, в които изражението на лицето на страдание постепенно се засилва) или скали с цветова аналогия (линийки с нарастваща яркост на червения цвят, показващи силата на болката) . Докладвано висока степенприлики в параметрите на силата на болката, получени с помощта на скалата на фотографския портрет и скалата на цветовата аналогия при деца на възраст от 3 до 7 години след операцията.

Използването на скали за детско поведение е основният метод за оценка на болката при новородени, кърмачета и деца на възраст от 1 до 4 години, както и при при деца с нарушения в развитието. В такива скали болката се оценява чрез изражение на лицето, двигателни реакции на крайниците и торса, вербални реакции или комбинация от поведенчески и автономни промени. В някои от тези техники терминът „дистрес“ отразява не само болка, но и страх и безпокойство. Поведенческите скали може да подценят тежестта на дългосрочната болка в сравнение с мерките за самоотчитане.

По време на операция и в условия на критична грижа е разумно да се документират физиологичните реакции на болка, въпреки че тези реакции може да са неспецифични. Например, тахикардията може да бъде причинена не само от болка, но и от хиповолемия или хипоксемия. Следователно, ( !!! ) може да е трудно да се оцени силата на болката при новородени, кърмачета и деца на възраст от 1 до 4 години, както и при деца със значителни нарушения в развитието. Ако клиничната картина не позволява да се направят категорични заключения, трябва да се прибегне до мерки за изравняване на стреса, които включват създаване на комфорт, хранене и обезболяване, като по ефекта може да се прецени причината за дистреса.

Количествена оценка на чувствителността към болкасе отнася до интегративни показатели, които отразяват общото състояние на тялото и неговия отговор на физиологичен или психо-емоционален стрес, поради което измерването на праговете на болка е много полезен методпри цялостен преглед на пациентите. Прагът на чувствителност към болка се приема като минималната стойност на стимула, който се възприема от тествания субект като болезнено усещане.

Праг на болкаопределя се с помощта на инструментални методи, при които различни механични, топлинни или електрически стимули се използват като стимули (Василенко А.М., 1997). Прагът на чувствителност към болка се изразява в (1) единици сила на стимулакогато се използват методи с нарастваща интензивност, или в (2) единици времекогато се прилага стимул с постоянна сила. Например, когато се измерва чувствителността към болка с помощта на тензометър, който осигурява постепенно увеличаване на натиска върху кожата, прагът на болката се изразява в единици от съотношението на силата на натиск към площта на върха (kg/cm2). При термоалгометрията с постоянна температура на термода прагът на болкова чувствителност се изразява в секунди - времето от началото на експозицията до появата на болката.

Използвайки методи за количествена оценка на чувствителността към болка, е възможно (1) да се открият области на хипералгезия при патологии на вътрешни органи, (2) тригерни точки при миофасциални болкови синдроми, (3) да се наблюдава ефективността на аналгетиците и в някои случаи ( например при синдроми на психогенна болка) ( 4) определят терапевтичните тактики.

Електрофизиологични методи. Електрофизиологичните методи се използват и в клинични проучвания за оценка на чувствителността на пациентите към болка и проследяване на ефективността на облекчаване на болката. Най-широко използваният метод за записване на ноцицептивния рефлекс на оттегляне или RIII рефлекс.

Ноцицептивен рефлекс на отнемане(NRO), или ноцицептивен флексорен рефлекс, е типичен защитен рефлекс. Този тип защитни рефлекси, които се появяват както при животни, така и при хора в отговор на болезнена стимулация, са описани за първи път от Sherrington през 1910 г. и се използват клинично от 1960 г. за обективизиране на болка (Kugekberg E. et al., 1960). Най-често NRO се записва в отговор на електрическа стимулация на n. suralis или плантарна повърхност на стъпалото (Vein A.M., 2001; Skljarevski V., Ramadan N.M., 2002). В същото време NPO може да се регистрира по време на болезнена стимулация на пръстите (Gnezdilova A.V. et al., 1998) и дори при хетеросегментна стимулация (Syrovegina A.V. et al., 2000).

При запис на NPO се разграничават два компонента в ЕМГ активността – RII и RIII отговор. Отговорът RII има латентен период от 40–60 ms и появата му е свързана с активирането на дебели нископрагови Aβ влакна, докато отговорът RIII възниква с латентен период от 90–130 ms при интензитет на стимулация, надвишаващ възбуждането праг на тънки Aδ влакна. Смята се, че NPO е полисинаптичен, чиято рефлексна дъга се затваря на нивото на гръбначния мозък.

Съществуват обаче доказателства, сочещи възможността за участие на супраспинални структури в механизмите на възникване на NRA. Пряко потвърждение за това са проучвания, които сравняват характеристиките на промените в NPO при интактни и гръбначни плъхове (Gozariu M. et al., 1997; Weng H.R., Schouenborg J., 2000). В първото проучване авторите установиха, че при интактни плъхове запазването на механизмите за контрол на супраспиналната болка противодейства на развитието на увеличаване на амплитудата на NPO при условия на продължителна болезнена стимулация, за разлика от гръбначните животни. Втората статия предоставя доказателства за увеличаване на инхибиторните реакции на NPO към хетеротопни ноцицептивни стимули при условия на спинализация на животни.

Разбирането на факта, че супраспиналните структури на мозъка участват в образуването на NPO, не само разширява диагностичните възможности на метода, но също така позволява използването му в клиниката за обективна оценка на тежестта на болката не само по време на хомотопна стимулация, но и също и по време на хетеросегментна болкова стимулация.

Метод за екстероцептивно потискане на волевата мускулна активност в m. масетер. За изследване на механизмите на развитие на главоболие и лицева болка, клиниката използва и метода на екстероцептивно потискане на доброволната мускулна активност в m. масетер (Vein A.M. et al., 1999; Andersen O.K. et al., 1998; Godaux E., Desmendt JE, 1975; Hansen P.O. et al., 1999). Този метод е по същество вариация на ноцицептивния рефлекс на оттегляне.

Установено е, че периоралната електрическа стимулация предизвиква два последователни периода на инхибиране на тоничната ЕМГ активност на дъвкателните мускули, обозначени като ES1 и ES2 (екстероцептивна супресия). Ранният период на инхибиране (ES1) протича с латентност от 10–15 ms, късният период (ES2) има латентен период от 25–55 ms. Степента на екстероцептивна супресия в дъвкателните мускули се повишава от хомотопната ноцицептивна активност в тригеминалните аференти, която се използва клинично за количествено определяне на болката при пациенти с главоболие и лицева болка.

Точните механизми на развитие на ES1 и ES2 не са известни. Смята се, че ES1 е свързан с олигосинаптично активиране от тригеминални аференти на интерневроните на ядрата на тригеминалния комплекс, упражняващи инхибиторен ефект върху мотоневроните на дъвкателните мускули, докато ES2 се медиира от полисинаптична рефлексна дъга, включваща неврони на медуларната част на гръбначния тригеминал ядро (Ongerboer de Visser et al., 1990). В същото време има доказателства, че ES2 може да бъде записан по време на хетеротопна стимулация на болка, а електрическата стимулация на пръстите намалява ES2 в дъвкателните мускули (Kukushkin M.L. et al., 2003). Това предполага, че механизмите на развитие на ES2 са по-сложни и се реализират с участието на супраспинални центрове чрез спинокортикоспиналната рецидивираща верига.

Метод за регистриране на соматосензорни предизвикани потенциали. През последните две десетилетия соматосензорните евокирани потенциали (SSEPs) са били широко използвани за измерване на клинична и експериментална болка при хора. По този въпрос има обширен изследователски материал, обобщен в редица обзорни статии (Zenkov L.R., Ronkin M.A., 1991; Bromm B., 1985; Chen A.C.N., 1993). Смята се, че ранните SSEP компоненти (N65-P120) отразяват интензивността на физическия стимул, използван за предизвикване на болка, докато амплитудата на късните SSEP компоненти (N140-P300) корелира със субективното възприятие на болката.

Идеята, че амплитудата на късните компоненти на SSEP може да отразява субективното възприятие на болката, се формира на базата на проучвания, които показват положителна връзка между намаляването на амплитудата на компонентите на N140-P300 SSEP и прилагането на различни аналгетици. В същото време е добре известна променливостта на амплитудата на късните компоненти на SSEP, която зависи от редица психологически фактори, като внимание, памет, емоционално състояние (Kostandov E.A., Zakharova N.N., 1992), които могат до голяма степен да се променят без само аналгетици, но и самата изследователска процедура. В допълнение, скорошни публикации по този проблем (Syrovegin A.V. et al., 2000; Zaslansky R. et al., 1996) показват ниска връзка между субективното усещане за болка и амплитудата на късните компоненти на SSEP.

!!! Най-надеждният сред електрофизиологичните методи за проследяване на величината на субективното усещане за болка остава ноцицептивният рефлекс на отнемане (NRE).

Функционално картографиране на невронната активност на мозъчните структури. Напоследък методите за функционално картографиране на невронната активност на мозъчните структури при остра и хронична болка все повече се въвеждат в клиничната практика (Coghill R.C., et al., 2000; Rainville P. et al., 2000). Най-известните от тях са: (1) позитронно-емисионна томографияи метод (2) функционален магнитен резонанс. Всички методи за функционално картографиране се основават на запис на локална хемодинамична реакция в мозъчните структури, която има положителна корелация с електрическата активност на невронните популации.

Използвайки методи за функционално картографиране, е възможно да се визуализират в триизмерни пространствени координати (милиметри при хора и микрометри при животни) промените в невронната активност в отговор на представените ноцицептивни (болезнени) влияния, което прави възможно изследването на неврофизиологичните и нервно-психични механизми на болката.

Литература: 1. Ръководство за лекари "Обща патология на болката" M.L. Кукушкин, Н.К. Хитров; Москва, "Медицина"; 2004. 2. „Използването на аналгетици при лечението на болка при деца“ Редактор Елестър Дж. Ууд, Чарлз Верде, Джавил Ф. Сетна (Детска болница Бостън, Харвардско медицинско училище, Бостън, САЩ, 2002 г.).

Поради етични причини е обичайно да се използват само неинвазивни методи за диагностициране на болка при пациенти с рак. В началото е необходимо да се проучи историята на болката (продължителност, интензивност, локализация, вид, фактори, които усилват или намаляват болката; време на поява на болката през деня, използвани преди това аналгетици и техните дози и ефективност). В бъдеще трябва да се извърши клиничен преглед на пациента, за да се оцени естеството и степента на онкологичния процес; изследване на физическото, неврологичното и психическото състояние на пациента. Необходимо е да се запознаете с данните от клиничните и лабораторни методи на изследване (клинични и биохимични кръвни изследвания, изследвания на урина), което е важно за избора на най-безопасната комбинация от аналгетици и помощни средства за даден пациент (кръвно налягане, сърдечна честота, ЕКГ, ултразвук, радиография и др.).

Интензивността на синдрома на хронична болка се оценява с помощта на вербална (вербална) скала за оценка (VRS), визуална аналогова скала (VAS) и въпросници за болка. (Въпросник за болката на McGill и др.). Най-простият и удобен за клинична употреба е 5-точково ШВО, който се попълва от лекаря според пациента:

0 точки - без болка,

1 точка - лека болка,

2 точки - умерена болка,

3 точки - силна болка,

4 точки - непоносима, силна болка.

Често се използва визуална аналогова скала (VAS) на интензитета на болкатаот 0 до 100%, която се предлага на пациента, като той сам отбелязва върху нея степента на болката си.

Тези скали позволяват да се определи количествено динамиката на синдрома на хроничната болка по време на лечението.

Оценката на качеството на живот на онкологичен пациент може да се извърши доста обективно с помощта на 5-степенна скала за физическа активност:

• 1 точка - нормална физическа активност,
• 2 точки - леко намален, пациентът може самостоятелно да посети лекар,
• 3 точки - умерено намалена (почивка на легло по-малко от 50% от деня,
• 4 точки - значително намалени (почивка на легло повече от 50% от деня),
• 5 точки - минимални (пълна почивка на легло).

За оценка на общото състояние на болен от рак се използва Скала на качеството на живот на Карновски, където динамиката на степента на активност на пациента се измерва в проценти:

А: Нормална активност и работоспособност. Не се изисква специална помощ.	100% нормално. Без оплаквания. Няма признаци на заболяване.
	90% нормална активност, леки признаци и симптоми на заболяване.
	80% Нормална активност, някои признаци и симптоми на заболяване.
IN: Пациентът е неработоспособен, но може да живее вкъщи и да се грижи сам, необходима е помощ.	70% Пациентът се грижи за себе си, но не може да извършва нормални дейности.
	60% Пациентът се грижи за себе си в повечето случаи. Понякога имате нужда от помощ.
	50% Необходими са значителни и чести медицински грижи.
СЪС: Пациентът не може да се грижи за себе си. Необходима е болнична помощ. Заболяването може да прогресира бързо.	40% инвалидност. Необходима е специална помощ и подкрепа.
	30% Тежка инвалидност. Показана е хоспитализация, въпреки че няма опасност за живота.
	Необходими са 20% хоспитализация и активно поддържащо лечение.
	10% Фаталните процеси протичат бързо.
	0% смърт

За по-подробна преценка цяла набор от критерии, препоръчан от Международната асоциация за изследване на болката(IASP, 1994), включително следните параметри:

• общо физическо състояние
• функционална дейност
• социална активност,
• способност за самообслужване
• комуникативни умения, семейно поведение
• духовност
• удовлетворение от лечението
• Бъдещи планове
• сексуални функции
• професионална дейност

За оценка на поносимостта на аналгетичната терапиявземете предвид появата на страничен ефект, причинен от определено лекарство (сънливост, сухота в устата, замаяност, главоболие и др.) и степента на неговата тежест по 3-степенна скала:

0 - няма странични ефекти,

1 - слабо изразено,

2 - умерено изразено,

3 - силно изразена.

Трябва да се помни, че пациентите с напреднали форми на тумори могат да имат симптоми, подобни на страничните ефекти на много аналгетици (гадене, сухота в устата, замаяност, слабост), така че е важно да започнете да оценявате първоначалния статус преди започване на аналгетична терапия или неговата корекция .

За задълбочена оценка на болката се използват специални научни изследвания неврофизиологични методи(регистриране на евокирани потенциали, ноцицептивен флексорен рефлекс, изследване на динамиката на условна отрицателна вълна, сенсометрия, електроенцефалография), се определя плазменото ниво на стресовите фактори (кортизол, соматотропен хормон, глюкоза, бета-ендорфин и др.). Напоследък стана възможно да се обективизира нивото на болка според активността на различни части на мозъка с помощта позитронно-емисионна томография. Но използването на тези методи в ежедневната практика е ограничено поради тяхната инвазивност и висока цена.

От академичен интерес тест за пристрастяване към опиати с налоксон, което се провежда в специализирани клиники със съгласието на пациента при продължителна (над месец) терапия с опиоидни аналгетици. В рутинната практика не се използва, тъй като може да доведе до елиминиране на аналгезия и развитие на остър синдром на отнемане.

Въз основа на диагностичните данни се установяват причината, видът, интензивността на синдрома на хроничната болка, локализацията на болката, свързаните с нея усложнения и възможни психични разстройства. На следващите етапи на наблюдение и терапия е необходимо да се преоцени ефективността на облекчаването на болката. В този случай се постига максимална индивидуализация на болковия синдром, проследяват се възможните странични ефекти на използваните аналгетици и динамиката на състоянието на пациента.

Визуална аналогова скала (VAS)

Визуалната аналогова скала (VAS) първоначално е създадена за използване в медицината - по нея пациентът трябваше да оцени интензивността на болката, която изпитва в момента. Използвайки метода VAS, на права линия с дължина 10 см пациентът отбелязва интензивността на болката. Началото на линията вляво съответства на липсата на болка, краят на сегмента вдясно съответства на непоносима болка. За удобство на количествената обработка на сегмента се прилагат деления на всеки сантиметър. Линията може да бъде хоризонтална или вертикална.

Използването на VAS е доста често срещано в областта на медицината, тъй като има следните предимства:

1) методът ви позволява да определите действителната интензивност на болката;

2) повечето пациенти, дори деца (на възраст над 5 години), лесно разбират и използват правилно VAS;

3) използването на VAS ви позволява да изучавате разпределението на оценките;

4) резултатите от изследванията са възпроизводими във времето;

5) по-адекватна оценка на ефекта от лечението в сравнение с словесното описание на болката. VAS се използва успешно в много проучвания за изследване на ефективността на терапията.

VAS обаче има и някои недостатъци в сравнение с други методи. Първо, пациентите могат да маркират скалата доста произволно. Често такива оценки не отразяват реалността и не съответстват на устните оценки на болката, дадени от самите пациенти. На второ място трябва да се измери разстоянието до поставената маркировка, което изисква време и точност, а също са възможни грешки при измерването. Трето, VAS е трудно да се обясни на по-възрастни пациенти, които не разбират връзката между линията и позицията на техния знак върху нея. И накрая, фотокопирането понякога води до изкривяване на линията, което се отразява на измерването. Следователно VAS не се счита за оптимален метод за измерване на интензитета на болката при възрастни и пациенти в старческа възраст, но се препоръчва като успешен при деца.

Както вече споменахме, в областта на медицината използването на VAS в различни изследвания е много по-разпространено, отколкото във всяка друга област. По-специално, това се отнася за психологията.

Визуалната аналогова скала е описана за първи път през 1921 г. от Hayes & Patterson. . Едва от 1969 г. става обект на сериозно изследване, след публикуването на работата на Aitken, която е актуална и днес, поради малкия брой произведения, посветени на VAS.

Ейткен използва тази скала в своето проучване, за да оцени чувствата на пациенти с депресивно разстройство. Той вярваше, че цифрова система се налага на наблюдателя, докато аналогова система би била по-подходяща.

Ако различни хора използват една и съща дума, това не означава, че изпитват едни и същи емоции - това важи и за разположението на знаците на скалата. Емоция, преживяна два пъти по-интензивно, не може да бъде съпоставена със стойност, умножена по две. Съществува тенденция за ограничаване на разделенията в категории, тъй като обикновено се използват само най-основните. Това прави такива скали неефективни при изучаване на специфични асоциации към дадени концепции, например физическата величина на стимул. Тези везни не са в състояние да маркират нюанси на чувствата.

Ейткен беше убеден, че аналогиите трябва да бъдат визуални, а не просто фрази, в противен случай екстремни оценки (напр. 0 или 5) биха се появили твърде често (Yerkes & Urban 1906).

В неговото проучване пациентите са били помолени да отбелязват интензивността на своето състояние на визуална аналогова скала всеки ден в продължение на няколко седмици. В тази ситуация скалата наистина беше много подходяща за измерване на промените и оценка на тяхната важност. Въпреки това д-р Реймънд Леви (Катедра по психиатрия, Медицинско училище в болница Middlesex, Лондон) смята, че е подценил всички трудности, възникнали при работа с такива скали. Той подозираше, че такива скали са особено ефективни при оценяване на пациенти с леки симптоми, които знаят точно какво има предвид лекарят и които започват да използват същата терминология. Пациентите, страдащи както от умерена, така и от по-тежка форма на депресия, изпитват затруднения при работа с тези скали.

д-р J.P. Watson (болница Maudsley, Лондон) вярва, че проблемите с дефинирането на термините и скалите, представени от д-р Aitken, не се различават от проблемите с използването на която и да е скала за оценка. Той се чудеше дали д-р Ейткен разполага с доказателства, че пациентите умишлено дават резултати, за които знаят, че са грешни.

Д-р Ейткен отбеляза, че мисълта на д-р Леви е важна и той се съгласи с д-р Уотсън, че тя се отнася за всички видове самооценка. Според неговия опит пациентите днес използват думи като „депресия“, без да се замислят, но няма съмнение, че думите им може да означават нещо много различно от това, което са имали предвид психиатрите, когато са ги използвали. Необходимо е изясняване на точното естество на симптома, както е дадено при клиничната оценка на всички симптоми. Аналоговите везни могат точно да определят какво искат да съобщят пациентите, но не и какво е възнамерявал лекарят.

Това проучване обяснява в някои подробности защо VAS може да бъде по-добър, по-удобен, по-надежден и по-валиден от измерванията с резултати или ограничени разделения. Очевидно хората, страдащи от депресия, попадат в различни категории и използването на „цифрова система“ може да изкриви резултатите от гледна точка на факта, че пациентът просто не се опитва да мисли за интензивността на своите преживявания и избира един от екстремните стойности. Използването на подобни скали, но само с описание на състоянието, отново поражда усещането, че избират за пациента, без да получат наистина надежден резултат. Това обаче е само едно изследване, в което субектът е психологическо състояние, което е доста сложно, за да може ясно да се избере най-добрата система за измерване за него.

Като цяло няма много проучвания, които сравняват скалите на Likert и визуалните аналогови скали. Например, в проучване, проведено от Torrance, Feeny и Furlong, беше показано, че VAS има по-голяма надеждност от скалата на Likert. . Друго изследване на Флин, сравняващо 5-степенна скала на Ликерт и 65 мм. Използвайки VAS като пример за измерване на справянето, е показано, че субектите, когато отговарят на същия въпрос, показват повече добри резултатипри работа със скала на Likert, в сравнение с VAS.

Дженифър А. Коули и Хедър Йънгблуд, в своето проучване, в което сравняват разликите в отговорите на визуални аналогови, цифрови и смесени скали, съобщават, че им е било емоционално по-трудно да използват аналогови скали, отколкото цифрови, тъй като деленията са оставени празни, не съдържаше обяснения.

Скалите, в които всяко разделение съдържаше подробно текстово обяснение, показаха по-надеждни резултати от тези, в които някои раздели съдържаха пропуски. Освен това предимството на използването на числени данни, например при работа с вариационен анализ, е, че в този случай е възможно да се оценят определени променливи взаимодействия, което е невъзможно при работа с непараметрични данни.

Въпреки това, някои изследователи може да предпочетат аналогови скали, тъй като, за разлика от цифровите скали, те могат да използват ефективни параметрични статистически анализи.

Също така в това изследване са използвани смесени скали - аналогови скали с добавяне на различни деления: цифрови или със селективни текстови обяснения. В същото време беше запазена възможността да поставите своя рейтинг във всяка точка на скалата.

Смесените скали тук показаха много по-високи средни резултати от аналоговите скали. Също така, отговорите, събрани от цифровите и смесените скали, не се различават много един от друг, докато отговорите от аналоговите и цифровите скали се различават значително.

По този начин можем да заключим, че VAS, подобно на скалата на Likert, имат свои собствени набори от плюсове и минуси. Първото проучване обаче, както и последното, повдигна основния въпрос, който впоследствие може да разреши проблема с избора на измервателен уред - можем ли да измерваме характеристики като депресия, тревожност или друго непрекъснато състояние с порядъчни скали? В този случай трябва да използваме непараметрична скала, тъй като при използване на ординална скала рискуваме да получим груб резултат, който е далеч от истинското отношение на субекта, както и да загубим значително количество данни.

Възможно е решението на този проблем също да бъде идеята за използване на смесени скали. Като се има предвид, че числовите и смесените дават по-високи средни оценки в много изследвания, изследователите може да се чудят дали това зависи от факта, че лицето отбелязва без препратка към или в съответствие с цифровите и текстовите разделения. Въпреки че този проблем все още не е разрешен, изследователите могат да използват смесени скали, за да улеснят субектите да попълнят въпросника, като гарантират надеждността на резултатите от параметричния анализ, използвайки аналогови данни.

8371 0

Болката е субективно явление и затова е трудно да се оцени обективно.

Цялостната оценка на болката, включваща както субективни, така и обективни данни, е от съществено значение за определяне на степента на необходимата интервенция.

Известно е, че методите на медицината, основана на доказателства, по-специално аналитичните мета-анализи на рандомизирани проучвания, позволяват да се получат интегрирани оценки на ефективността на диагностичните програми, използвани в различни клиники.

На практика обаче се оказва, че въпреки изобилието от разработени тестове, първо, все още няма унифициран диагностичен метод, който да позволи да се получи отправна точка при провеждане на изчерпателен анализ; второ, изключително трудно е да се сравни методологията за диагностициране на болката при различни клинични състояния (диагностика на следоперативна болка и болка при рак и др.); трето, необходимо е да се разграничат и разгледат две напълно независими програми за оценка на остра и хронична болка; четвърто, не е възможно да се проследи динамиката на ревизията на диагностичните тестове по време на многократни клинични изпитвания на лекарства, използвани за облекчаване на болката; и накрая, за да се сближат данните за използването на различни методи за изпитване, е необходимо въвеждането на допълнителна обобщаваща стойност.

Въпреки това, минималното количество основни диагностични тестове е достатъчно стандартизирано и може да се използва за оценка на всички видове болка, независимо от причината. Тя включва няколко раздела според мултифакторния концептуален модел на болката.

Първо, трябва да обърнете специално внимание на описанието на болката от пациента. Това може да предостави важна информация относно причините за възникването и интензивността му и да доведе до разпознаване на неговия източник. Добър пример е "горещо, парещо усещане", описано от пациенти с херпесна невралгия. Нервната или невропатичната болка обикновено се описва като "парене, парене, парене, парене".

За пациента е трудно да намери правилните думи и изрази и да опише чувствата си. Той се опитва да създаде у лекаря определено емоционално състояние, подобно на това, което той изпитва, за постигане на емпатия. На пациентите трябва да се позволи да бъдат възможно най-конкретни в описанието на своите усещания, като същевременно проявяват уважение и чувствителност към описанието на природата и местоположението на болката.

За да се улесни комуникацията между лекаря и пациента, обективизиране на преживяванията на пациента, диференциално диагностично и терапевтично сравнение на данни, бяха създадени въпросници, състоящи се от набори от стандартни вербални дескриптори, най-често срещани за всички пациенти.

Стандартният метод за изследване в чужбина е въпросникът за болката на McGill (MPQ), който използва вербални характеристики на сензорни, афективни и двигателно-мотивационни компоненти на болката, класирани според пет категории на интензитет (Таблица 3).

Таблица 3. Анкетна карта: Какви думи можете да използвате, за да опишете болката си?

Първи клас - дескриптори на сензорни характеристики
блещукащ пърхащ пулсиращ вибриращ почукване изтръпване		скачане мига стрелба					пиърсинг скучно пробиване пиърсинг дръпване
рязко разкъсване		прищипване натискане гризане конвулсивно смачкване					дърпане дърпане усукване
горещо изгаряне парене	изтръпване сърбящ суров смъдене			приглушен мозъчен болен жесток тъп				повърхностно свиващо разкъсване разделяне
Втори клас - дескриптори на афективни характеристики
уморителен изтощителен			гаден задушаващ			ужасяващ, ужасяващ кошмар
потискащ, измъчващ, свиреп, зъл, убийствен									предизвикателен ослепително отчаяние
Трети клас - общи описателни оценъчни дескриптори
дразнещо, обезпокоително, причиняващо страдание силно, непоносимо
Четвърти клас - смесени сензорно-афективни разнообразни пустини
разлят сияен пиърсинг разливане		усукване ограничаване дърпане стискане разкъсване			хладно, студено, ледено				болка-намеса болка-досада болка-страдание болка-мъчение болка-мъчение

В окончателния вариант той съдържа 102 думи - дескриптори на болка, разпределени в три групи. Първата група е свързана с характера на усещанията, втората с интензивността и третата с продължителността на болката. Изразите, включени в първата група, са обединени в четири основни класа и разпределени в 20 подкласа (принципа на семантичното значение).

Във всеки подклас дескрипторите са подредени в нарастващ интензитет. Пациентът е помолен да опише болката, като избере един или друг дескриптор от всяка от 20 подскали, но само по един от всяка подскала. Обработката на данните се свежда до получаване на два основни показателя: броя на избраните думи и индекса на ранга на болката.

Общият брой на избраните дескриптори е първият индикатор - индексът на броя на избраните думи. Индексът на ранга на болката е сумата от ранговете на дескрипторите. Рангът е поредният номер на дескриптора в дадена подскала отгоре надолу.

Най-важното е, че всеки тип болка се характеризира с определен набор от сензорни дескриптори, което позволява да се разграничи органичният характер на болката. В същото време дескрипторите на афективните характеристики по-пълно илюстрират психологическото състояние на пациентите.

Резултатите от проучване на пациенти показват, че при емоционално лабилни лица с по-изразени симптоми на депресия и тревожност всички показатели в афективния клас са по-високи, отколкото при изследваните с нормална психика; при жените е по-висока, отколкото при мъжете, при пациенти с хронична болка е по-висока, отколкото при остра болка. Компютърната обработка на данните, получени в резултат на изследването, позволява да се постави точна диагноза в 77% от случаите. Въпреки това, след добавяне на допълнителна информация под формата на определяне на локализацията на болката и пола на пациентите, точността на диагнозата се увеличава до 100%.

Оценка на интензивността на болката

Има няколко метода за оценка на интензивността на болката, представени в табл. 4.

Таблица 4. Методи за степенуване на интензивността на болката

начин	Градации на болката	Кога да използвате
Петцифрена обща скала	0 = без болка 1 = слаб (леко) 2 = умерено (болезнено) 3 = тежко (много болезнено) 4 = непоносимо (не може да се толерира)	По време на оценка (изпит) при нормални условия
Глаголен количествен мащаб	0................... 5................. 10 няма непоносима болка (Кое число отговаря на вашата болка?)	По време на оценка (изпит) при нормални условия
Визуална аналогова скала (10 cm линия, плъзгаща се линийка)	1...................1 няма непоносима болка (отбележете на линията колко силна е болката ви)	По време на оценка (преглед) при нормални условия Може да се използва при деца над 6 години
Поведенчески и психологически параметри (индиректни признаци на болка; трябва да се вземат предвид с повишено внимание, тъй като не са специфични)		При оценка на пациенти в безсъзнание, аутисти, критично болни
Оценка на жизнените функции на пациента от лекар	Може ли пациентът самостоятелно да изпълнява основни функции (например произволно дълбоко дишане, кашляне, активни движения на ставите, ходене) Да/Не	Корелирайте със субективни оценки, получени от самия пациент. Трябва да се използва при всички категории пациенти

Интензитетът и силата на болката се определя с помощта на една от наличните стандартизирани скали, които могат да улеснят оценката на описаните от пациента усещания и да определят ефекта от лечението (фиг. 2).

Ориз. 2. Прости, 10-точкови и аналогови скали за интензивност на болката

Тежестта на болката се оценява и от нейното въздействие върху съзнанието, навиците и ежедневните дейности на пациента, включително сън, апетит, хранене (хранене), мобилност, кариера и сексуална активност.

Разпространението на болката се оценява от наличието на зачервяване, подуване, повишена температура на кожата или обратното, охлаждане на кожата, както и промени във функцията (кожна чувствителност и подвижност). За да се оцени степента на болката, се използват конвенционални методи на изследване, като визуална инспекция, палпация, перкусия, аускултация, сенсометрия, долориметрия, рефлексометрия, пасивно и активно движение на ставите и др. Необходимо е да се помоли пациентът да демонстрира движения или позиции които увеличават или намаляват болката.

При прегледа е необходимо да се изясни продължителността на болката, нейното постоянство или честота, поява в определено време на деня, годината, връзка с приема на храна и др.

Също така е необходимо да попитате пациента за наличието на симптоми, придружаващи болката, като замаяност, повишена чувствителност към светлина, дезориентация в пространството и времето, припадък, гадене, обилно изпотяване, бледност или зачервяване, инконтиненция, слабост, загуба на тегло, подуване , зачервяване или треска. Необходимо е също така да се определи наличието на съпътстващи заболявания или други здравословни проблеми, които могат да променят усещането за болка от пациента.

Тъй като болката е субективно явление, при преглед от лекар могат да бъдат идентифицирани обективни признаци, като увеличаване или намаляване на сърдечната дейност, кръвното налягане и/или дишането, промени в размера на зеницата, рефлекси, нарушение на някои видове чувствителност, биохимични промени в кръвта, ендокринни промени, електрофизиологични показатели или промяна в състоянието на съзнанието, наличие на състояние на страст. Тяхното присъствие може да е важно при оценката на болката, но липсата им може да не означава липса на болка.

Не трябва да забравяме и инструменталните диагностични методи, които ни позволяват да изясним причината и локализацията на болката (ултразвук, CT, MRI, рентгенови изследвания, реовазография, електромиография, електроенцефалография и др.)

Трябва да се помни, че самата болка може да бъде основната пречка за оценка на болката, създавайки такъв дискомфорт за пациента, че той не може да се концентрира и да отговаря на въпроси. Други бариери могат да бъдат смущение, физическо и емоционално състояние на пациента, време, културни, езикови или племенни характеристики.

Г.И. Лисенко, В.И. Ткаченко